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王海山
王海山 副主任医师
郑州市第三人民医院 眼科

弱视的诊断及治疗

弱视(amblyopia)是比较常见的儿童眼病,也是严重危害少年儿童视觉的眼病之一,是在视觉发育期内由于异常视觉经验引起的单眼或双眼的最佳矫正视力下降,眼部检查无器质性病变。
1 弱视流行病学
由于视力诊断标准、调查人群和方法等的差别,弱视发病率报道不一。国外最新流行病学调查儿童患病率在2%-5%。国内对于儿童弱视的流行病学调查结果显示,其发病率大致在2%一4%,与国外报道的患病率接近。
2 弱视的诊断
2.1 弱视的定义
弱视是一种视觉发育性眼病,各国学者没有统一的定义,其诊断标准也参差不一。传统的Bangerter弱视定义是眼本身无器质性改变,或者有器质性改变及屈光异常,但其视力减退与病变不相适应,屈光异常并不能完全矫正,远视力在0.8以下者,统称为弱视。美国小儿眼科学家Von Noorden将弱视定义为由于视觉剥夺和/或双眼异常的交互作用引起单眼或双眼视力下降,但眼科检查未发现器质性病变,通过适当的治疗可以好转者。
我国早期弱视定义为:凡眼部无明显器质性病变,以功能性因素为主所引起的远视力≤0.8且不能矫正者均列为弱视。以上诊断标准曾起积极作用,但近年来临床研究发现有过度治疗的倾向。中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组于2011年达成弱视诊断共识:视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺等因素引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视,或双眼视力相差2行及以上,视力较低眼为弱视;儿童视力正常值下限:3-5岁下限为0.5;6岁及以上为0.7。
2.2 弱视的分类
2.2.1 斜视性弱视:由于单眼性斜视形成的弱视;
2.2.2 屈光参差性弱视:双眼远视性球镜屈光度数相差≥1.50球镜度数(diopter of spherical power,DS),或柱镜屈光度数相差≥1.00柱镜度数(diopter of cylindrical power,DC),屈光度数较高眼形成的弱视;
2.2.3 屈光不正性弱视:多为双侧性,发生于未配戴屈光不正矫正眼镜的高度屈光不正患者。双眼正视力相等或接近,远视性屈光度数≥3.00DS,近视度数≥6.00DS,散光度数≥2.00柱镜度数DC,一般预后较好;
2.2.4 形觉剥夺性弱视:在婴幼儿期由于屈光间质混浊、上睑下垂、不适当遮盖等形觉剥夺性因素造成弱视,预后不够理想;
2.2.5 其他。
3 弱视的治疗
3.1弱视治疗的理论基础
弱视为视觉发育相关性疾病,视觉系统具有可塑性,能够根据视觉环境刺激调整和改变神经联系和突触结构。在视觉发育的关键期或敏感期内,当视觉行为受到干扰后,视觉系统的可塑性是可以改变的。
3.2弱视治疗的方法
3.2.1 消除病因
对小儿斜视、白内障及先天性上睑下垂等所致的形觉剥夺性弱视, 可早期进行相关手术治疗, 尽早打开屈光通道是非常重要的。
3.2.2 屈光矫正
矫正屈光不正是弱视治疗基础。对于任何弱视伴有屈光不正,首先都应散瞳验光,以准确矫正屈光不正。屈光不正性弱视在临床上最为常见, 多表现为双眼弱视,一般通过佩戴合适的眼镜治疗。严重的屈光参差也可通过手术治疗, 可避免角膜接触镜及框架镜等引起的双眼物像不等的光学问题, 解决戴镜依从性差的问题, 同时对双眼视觉训练提供了较好的条件。
3.2.3 遮盖疗法
遮盖疗法,即遮盖优势眼,强迫使用视力较差眼,是弱视的标准治疗方法,到目前为止是治疗弱视的沿用最久、最主要、最经济、最有效方法。主要适用于斜视性及双眼视力相差2行以上的弱视。Rutstein等认为滤光片遮盖可作为中度弱视治疗的首选方法。遮盖疗法有简单方便,花费少等优点;其缺点有:影响外观,影响患者的学习和生活,不易坚持,对建立双眼单视功能不利。
3.2.4.光学药物疗法(压抑疗法)
光学药物疗法是利用过矫或欠矫镜片或药物人为造成两眼屈光参差,一眼视远,一眼视近,可治疗弱视,还可以防止弱视和异常视网膜对应的形成。其优点有:依从性好,周边视野保持,不易出现斜视。其缺点有:可发生药物过敏或中毒;只使用于轻、中度单眼弱视患者。
阿托品可作为药物压抑治疗的首选, 提高弱视治疗的依从性。
3.2.5.知觉学习
知觉学习(perceptual learning)是通过学习训练而提高执行特异性知觉任务的能力,是近十多年提出的弱视治疗方法。在治疗中,主要通过人机对话,使治疗者完成不同特征、不同程度的视觉任务。这种治疗适用于传统治疗配合欠佳的轻、中度弱视患儿和年龄较大的患儿。
3.2.6.增视疗法
增视疗法又名后像疗法,是治疗旁中心注视弱视的方法之一,治疗时需用后像镜。这种方法费力费时,设备昂贵,不适用于学龄前儿童,多数病例视力提高不持久也不显著,现已较少使用。
3.2.7.光栅刺激疗法
光栅刺激疗法又称视刺激疗法(cambridge stimulator,CAM),它采用不同空间频率的黑白条纹组成慢旋转的刺激治疗,可以在旋转的光栅上方放置透明图案板,嘱患儿描绘图案。这种方法可引起复视,旁中心注视者效果差,最好的适应症为屈光不正性弱视及中心注视性弱视,可以作为遮盖疗法的辅助治疗。
3.2.8.海丁格光刷疗法
海丁格光刷适用于异常视网膜对应及旁中心注视性患者的弱视治疗,其原理是根据瞬时海丁格式刷效应,利用旋转的“光刷”刺激黄斑的抑制,以达到治疗弱视以及旁中心注视的目的。
3.2.9.红色滤光片法
红色滤光片法是根据视网膜的生理解剖设计的:黄斑中心凹只含有视锥细胞,而视锥细胞对红光敏感。这种方法不适用于重度弱视患者,最好的适应症为游走性和旁中心注视患者。
3.2.10.药物治疗
多巴胺(Dopamine,DA)兼有神经递质和神经调质的作用,人类视网膜无长突细胞等含多巴胺较多。左旋多巴是DA的前体,前者能通过血-脑屏障后再转化为后者,发挥药理作用。还可以加用外周脱羧酶抑制剂卡比多巴抑制左旋多巴在外周脱羧,减少左旋多巴剂量,减少副作用。
胞二磷胆碱(CDP-choline)是细胞膜结构磷脂,它能增强细胞膜的稳定,并修复神经元的功能,调节不同神经递质的水平,还能刺激多巴胺代谢。
中医认为弱视的病因为肾气精血不足,肝血虚,脾气虚,其主要治疗原则为益气健脾、疏肝明目。中医药研究目前缺乏科学、严谨的疗效评价标准和长期随访、无双盲随机对照的大规模临床试验。总之,中医药治疗弱视还需要不断的深入和科学探索。
3.2.11.其他治疗方法
如视频图像疗法、氦氖激光治疗等,目前较少使用。
由于各种弱视治疗方案机制不完全相同,所以综合疗法较单一疗法优越。我们可以在光学矫正、遮盖或压抑疗法的基础上根据患儿的年龄、具体弱视类型、严重程度以及依从性配合其它如精细视近训练、视刺激疗法(CAM)、同视机、弱视治疗仪以及家庭电脑光盘训练等训练方式的相关弱视治疗。弱视的综合疗法疗效是比较满意的,它将多种治疗方法综合应用, 充分发挥各种疗法的优点, 以取得较佳的疗效。
综上,弱视是比较常见的儿童眼病,也是严重危害少年儿童视觉的眼病之一。弱视治疗是一个时间长、对患者治疗依从性要求较高的过程,而弱视儿童刚好存在注意力不易集中、多动等性格特点。我们在弱视治疗过程中,在考虑视力和双眼视功能的康复的医疗问题的同时,也要考虑患者及家属负面的情感影响和压力,还注意对其治疗后的随访,防止治疗后视力回退等现象的出现。

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