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转载 最新马斯特里赫特/佛罗伦萨共识:幽门螺杆菌的管理

王晓娜 副主任医师 天津市肿瘤医院 胃部肿瘤科
2016-11-10 494人已读
王晓娜 副主任医师
天津市肿瘤医院
原创 2016-11-09 tiancai_erbao 消化时间

随着肠道菌群与人类健康和疾病状态相关性越来越受到重视,H.pylori 与消化道其他菌群之间的相互作用也需要重新被评估。因此,本共识的发表是希望对 H.pylori 感染的管理提供最新最高水准的指南,同时也希望激发出更多的该领域的相关研究。

来自 24 个国家的 43 名专家进行了长达 2 天的「面对面」会议,针对「H.pylori 感染症状、诊断、治疗、预防及公共健康以及 H.pylori 和胃固有菌群相关性」五方面的问题进行了深入探讨。该共识意见发表在 2016 年 10 月的 Gut 杂志上。

对于证据级别和推荐等级的判断依据下表或 GRADE 评分系统进行。

表 1 证据水平和推荐等级依赖的研究来源

关于 H.pylori 感染症状

1. H.pylori 胃炎是一种传染性疾病,这一点与疾病的症状或疾病所处的阶段无关(证据级别 1b,推荐等级 A);

2. H.pylori「检测和治疗」策略对未确诊的消化不良适用,但该策略的使用受到本地区 H.pylori 的感染率以及成本-效益比等因素的制约,且对于存在警报症状或者老年患者不适用(证据级别高,推荐等级强);

3. 以内镜检查为基础的策略的使用需要考虑患者的消化不良症状,特别是在 H.pylori 感染率低的人群中(证据级别非常低,推荐等级弱);

4. H.pylori 胃炎可能增加泌酸也可能抑制泌酸,治疗可以逆转或部分逆转这些影响(证据级别高,推荐等级高);

5. 在部分患者中,H.pylori 胃炎是引起消化不良症状的独立因素,与安慰剂或制酸治疗相比较,根除 H.pylori 治疗可以使 10% 消化不良患者的症状得到长期缓解(证据级别中等,推荐等级强);

6. 在诊断为功能性消化不良前,必须排除 H.pylori 感染的存在(证据级别强,推荐等级强);

7. 在 H.pylori 感染的人群中,阿司匹林和非甾体类消炎药的使用可以增加溃疡发生的风险,而在消化性溃疡存在的情况下,抗栓治疗(阿司匹林、香豆素、新口服抗凝血药物)可以增加出血风险(证据级别高,推荐等级强);

8. 对于有消化性溃疡病史而正在使用阿司匹林和非甾体类消炎药患者中需常规检测 H.pylori(证据级别中等,推荐等级高);

9. 长期应用质子泵抑制剂(PPI)可以影响 H.pylori 在胃中的定植部位,清除 H.pylori 有助于增加长期 PPI 使用者的胃炎治愈率(证据级别低,推荐等级强);

10. 有证据证实 H.pylori 感染与原因不明的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜以及维生素 B12 缺乏症有关,在这些患者中,有必要检测并清除 H.pylori(证据级别很低,推荐等级弱);

11. H.pylori 与动脉粥样硬化、脑卒中、阿尔兹海默病以及原发性帕金森综合征具有相关性,但彼此之间的因果关系并未得到证实(证据级别中等,推荐等级中等);

12. 对于局限性胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤而言,根除 H.pylori 属于一线治疗(证据级别中等,推荐等级强)。

关于 H.pylori 的诊断

1. 在「检测和治疗策略」中,C13尿素呼气试验是相关研究最多且最推荐的非侵袭性检测方法,单克隆 SAT 法同样适用。血清法检测需在进行校正后使用。在 H.pylori 检测方面应避免使用全血进行快速血清检测(证据级别 2a,推荐等级 B);

2. 在检测是否存在 H.pylori 感染时,应停用 PPI 至少 2 周,抗生素和铋剂应至少停用 4 周(证据级别 2b,推荐等级 B);

3. 在临床实践中,若有内镜检查的指征,同时不存在活检禁忌症,推荐快速尿素酶实验作为一线诊断方法,对于检测结果呈阳性的病例,推荐立即进行治疗。活检组织应一块取自胃体,一块取自胃窦。快速尿素酶实验不推荐作为根除 H.pylori 治疗后复查的检测方法(证据级别 2b,推荐等级 B);

4. 对于诊断 H.pylori 胃炎,最低限度的活检标准是两块取自胃窦(距离幽门 3 cm 范围内),两块取自胃体中部,对于怀疑存在癌前病变者,应在胃切迹处多取一块活检标本(证据级别 2b,推荐等级 B);

5. 在大多数病例中,对胃活检组织进行组织化学染色即可诊断。在慢性(活跃)H.pylori 胃炎中,单纯的组织化学染色无法检测到 H.pylori,则免疫组织化学染色可作为辅助诊断的方法。所以,通常需要对活检组织进行组织学检查而非免疫组织学染色(证据级别 2b,推荐等级 A);

6. 在确定使用标准克拉霉素为基础的治疗方案作为一线治疗时,推荐进行克拉霉素敏感性检测,在被证实克拉霉素耐药率小于 15% 的地区和人群中除外,该检测可作为 H.pylori 细菌培养后的常规检测,也可利用胃活检组织直接进行分子检测(证据级别很低,推荐等级弱);

7. 当首次治疗失败后,如进行内镜检查,则直接对活检组织进行 H.pylori 培养和标准的药敏试验,并据此调整治疗方案,选择以铋剂为基础的四联疗法除外(证据级别弱,推荐等级强);

8. 对于上消化道出血、萎缩性胃炎、胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤以及胃癌患者中,细菌负荷量会下降,此时大多数诊断方法的敏感性会降低,在这种情况下,血清学检测具有较高的精确度,可作为诊断 H.pylori 感染的非侵入性诊断方法(证据级别 2a,推荐等级 B);

9. 大量证据证实血清胃蛋白酶原是检测胃粘膜状态(萎缩和非萎缩)最有用的非侵入性检测方法。但胃蛋白酶原 I/胃蛋白酶原 II 比值不能假定作为胃肿瘤的生物标记(证据级别 2a,推荐等级 A);

10. 尿素呼气试验是确定 H.pylori 根除效果的首选方法,单克隆 SAT 法可作为备选方案。这些检查应在治疗完全结束至少 4 周后进行(证据级别高,推荐等级强);

11. H.pylori 根除对改善胃炎、胃腺体萎缩均有明显的改善作用,但对胃粘膜肠上皮化生影响不大(证据级别中等,推荐等级强)。

H.pylori 的治疗

1. 在全世界大多数地区,H.pylori 对抗生素的耐药性呈上升趋势(证据级别中等,推荐等级强);

2. 当克拉霉素耐药率大于 15% 的情况下,若之前未进行药物敏感性检测,则应放弃使用包含 PPI 和克拉霉素在内的三联疗法(证据级别极低,推荐等级弱);

3. 对于任何治疗方案,当已知易感和耐药菌株的治愈率和该人群耐药流行病学研究结果时,H.pylori 根除率是可以预测的,在人群中,当已知某个体先前有使用某种关键抗生素的既往史,尽管该人群平均耐药率低,则该个体仍可能有对该抗生素耐药的倾向,基于敏感性的推测需同时考虑群体和个体(证据级别低,推荐等级强);

4. 在克拉霉素高耐药率(大于 15%)的情况下,推荐包含铋剂的四联方案或不含有铋剂的四联方案(PPI、阿莫西林、克拉霉素以及硝基咪唑类药物)。在克拉霉素和甲硝唑双重耐药的地区,铋剂四联方案是推荐的一线治疗方案(证据级别低,推荐等级强);

*尽管与地域人群不符,之前服用过克拉霉素和/或甲硝唑的个体应被认为是耐药高危人群;

**如果不能获得铋剂,可考虑利福喷汀+左氧氟沙星+双倍剂量的 PPI+双倍剂量的阿莫西林方案;若四环霉素无法获得,可考虑含铋剂的四联疗法,抗生素可使用呋喃唑酮+甲硝唑或阿莫西林+甲硝唑。

图 1 H.pylori 治疗方案选择

5. 铋剂四联疗法的疗程应延长到 14 天,除非在当地证实 10 天的疗程治疗有效(证据级别很低,推荐等级弱);

6. 克拉霉素耐药会影响三联方案和序贯疗法的效果,甲硝唑耐药会影响序贯疗法的疗效,克拉霉素和甲硝唑的双重耐药会影响序贯疗法效果、交叉疗法和伴随疗法的治疗效果(证据级别中等,推荐等级强);

7. 目前,伴随疗法(同时使用 PPI、阿莫西林、克拉霉素和一种硝基咪唑类抗生素)优于不含铋剂的四联疗法,前者受到抗生素耐药的影响更小(证据级别中等,推荐等级强);

8. 不含铋剂的四联疗法(包括伴随疗法)的推荐治疗疗程为 14 天,在证实 10 天疗程有效的地区可将疗程缩短为 10 天(证据级别很低,推荐等级弱);

9. 在克拉霉素耐药率低的地区,三联疗法仍推荐作为一线经验治疗方法,含铋剂的四联方案作为备选方案(证据级别高,推荐等级强);

10. 使用高剂量 PPI(一天 2 次)可以增强三联方案的治疗效果,在 PPI 代谢差异显著的欧洲和南美洲推荐使用艾司奥美拉唑和雷贝拉唑(证据级别低,推荐等级弱);

11. 除了在短疗程证实有效的地区,以 PPI 和克拉霉素为基础的三联方案治疗疗程应延长至 14 天(证据级别中等,推荐等级强);

12. 含铋剂四联方案治疗失败后,可推荐采用含有氟喹诺酮类的三联或四联方案,当喹诺酮类耐药率高时,可加入铋剂联合其他抗生素共同使用,或选择利福喷汀(证据级别很低,推荐等级弱);

13. 当 PPI-克拉霉素-阿莫西林三联疗法失败后,含铋剂的四联方案或含有氟喹诺酮类的三联或四联方案可作为二线治疗方案(证据级别低,推荐等级弱);

14. 不含铋剂的四联方案治疗失败后,可选择含铋剂的四联治疗方案或含氟喹诺酮类药物的三联或四联方案可作为备选(证据级别很低,推荐等级弱);

15. 当二线治疗失败后,推荐 H.pylori 培养和药敏试验或者分子检测耐药株的基因型以指导治疗(证据级别很低,推荐等级弱);

16. 当以克拉霉素为基础的一线治疗方案和含铋剂四联方案作为二线治疗方案失败后,推荐使用含氟喹诺酮类药物的治疗方案,在已知氟喹诺酮类耐药率高的地区,应考虑选择铋剂联合其他抗生素或含有利福喷汀的补救治疗方案(证据级别很低,推荐等级弱);

17. 当三联或不含铋剂的四联方案作为一线治疗方案和以含氟喹诺酮类药物作为二线治疗方案均失败后,推荐含铋剂的四联治疗方案(证据级别很低,推荐等级弱);

18. 当含铋剂四联方案作为一线方案,含氟喹诺酮类药物的方案作为二线治疗方案均失败后,可选择以克拉霉素为基础的三联或四联治疗方案,含有铋剂的伴随疗法联合其他不同的抗生素方案作为备选(证据级别很低,推荐等级弱);

19. 对青霉素过敏的患者,在克拉霉素耐药率低的地区,PPI+克拉霉素+甲硝唑的伴随疗法可行,在克拉霉素耐药率高的地区,推荐含铋剂四联疗法(证据级别很低,推荐等级弱);

20. 补救方案:在青霉素过敏的情况下,含有氟喹诺酮的方案可以作为经验性二线治疗方案(证据级别很低,推荐等级弱)。

H.pylori 相关预防和公共卫生

1. H.pylori 感染被认为是胃癌的主要病原学致病因素(证据级别 1a,推荐等级 A);

2. 排除食管癌和胃食管交界腺癌后,H.pylori 感染是近端胃癌的高危因素之一(证据级别 2c,推荐等级 B);

3. H.pylori 根除降低了胃癌的发展风险(证据级别低,推荐等级中等);

4. 环境因素的影响隶属于 H.pylori 感染的影响(证据级别 2a,推荐等级 A);

5. 根除 H.pylori 可抑制炎症应答,早期治疗可以预防炎症演变为癌前病变(证据级别 1b,推荐等级 B);

6. 在部分人群中,根除 H.pylori,当不存在肠上皮化生时,可以逆转胃腺体萎缩,阻止癌前病变演变为癌变(证据级别 1b,推荐等级 A);

7. 在出现萎缩性胃炎和肠上皮化生之前进行根除治疗降低胃癌发生风险的效果更好(证据级别 2b,推荐等级 B);

8. 在胃癌高发的地区,根除 H.pylori 治疗在预防胃癌方面具有良好的成本-效益比(证据级别中等,推荐等级强);

9. H.pylori 根除比其他胃癌预防方案有更好的临床和经济效益,应在所有社区推广(证据级别低,推荐等级弱);

10. 在胃癌高发地区,推荐 H.pylori 的「筛查-治疗策略」(证据级别中等,推荐等级强);

11. 在胃癌发病风险为低-中的社区人群中,也应考虑 H.pylori「筛查-治疗策略」(证据级别低,推荐等级弱);

12. 应对胃癌发病风险增高的个体推荐 H.pylori「筛查-治疗策略」(证据级别中等,推荐等级强);

13. 在胃癌高发的社区群体和个体中,应考虑以内镜检查为基础的筛查方案(证据级别低,推荐等级弱);

14. 高级别癌前病变(萎缩/肠上皮化生)需进行内镜检查随访(证据级别很低,推荐等级中等);

15. 应鼓励进行胃癌预防的公共宣传(证据级别 D,推荐等级 A);

*此处证据级别和推荐等级怀疑原文有误

16. 采用「筛查-治疗策略」进行大规模的根除以及抗生素的治疗,将会增加耐药选择压力下出 H.pylori 外的其他病原菌的生长(证据级别 1b,推荐等级 A);

17. H.pylori 疫苗将是解决 H.pylori 感染最好的公共卫生策略(证据级别 4,推荐等级 D)。

H.pylori 与胃固有菌群

1. 胃固有菌群包括除 H.pylori 外的其他细菌(证据级别 2c,推荐等级 B);

2. 胃健康菌群的组成以及 H.pylori 对胃健康菌群存在怎样的影响目前尚不明确(证据级别 5,推荐等级 D);

3. 胃固有菌群的某些组成参与了 H.pylori 相关疾病的发展(证据级别低,推荐等级弱);

4. 非 H.pylori 的其他菌株也可引起胃疾病(证据级别 2c,推荐等级 B);

5. 根除 H.pylori 治疗可以影响消化道正常菌群,引起短期临床不良反应(证据级别 2c,推荐等级 B);

6. 根除 H.pylori 治疗中,需注意消化道正常菌群不稳定或受损的情况,以免造成长期的临床不良反应(证据级别 2c,推荐等级 B);

7. 以抗生素为基础的根除 H.pylori 的治疗会造成抗生素耐药选择改变消化道固有菌群的组分(证据级别 2c,推荐等级 B);

8. 针对根除 H.pylori 治疗对肠道固有菌群造成的长期影响仍需要大量的研究(证据级别 5,推荐等级 D);

9. 只有确定的益生菌制剂被证实对减轻根除 H.pylori 治疗引起的消化道副反应有效,应在证实了临床效果的基础上选择特定的菌株(证据级别中等,推荐等级强);

10. 某些特定的益生菌菌株有助于提高根除 H.pylori 治疗的效果(证据级别很低,推荐等级弱)。

原文标题:Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report

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王晓娜 副主任医师

天津市肿瘤医院 胃部肿瘤科

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