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魏社鹏
魏社鹏 副主任医师
上海市东医院 神经外科

急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 最准确的信息

早期治疗是影响急性缺血性卒中成功溶栓的最重要的因素。

然而选择合格的溶栓患者需要对患者进行必要的神经系统评价和快速的神经影像检查。另外,对急性卒中患者进行溶栓治疗需要一整套支持系统,后者包括急救服务、卒中神经病学、重症监护病房(ICU)、神经影像和神经外科。上海市杨浦区市东医院神经外科魏社鹏

为了尽可能早的给予溶栓治疗,从患者入院到实施阿替普酶输注的时间应当尽可能控制在60分钟之内。

事实上,在急诊室可以通过3个问题来预估患者的凝血功能参数:

●是否正在口服抗凝药物?

●是否正在使用肝素或低分子量肝素?

●是否正在接受透析治疗?

一个包括了299例患者的来自2006年的回顾性研究发现,对3个问题的回答均为否定的患者,正常PT和aPTT的灵敏度是100%,提示在特定急性卒中患者中这个简单的筛查结果有助于尽早对患者实施阿替普酶溶栓治疗。

来自美国心脏协会和美国卒中协会的指南支持使用远程医学(telemedicine,telestroke)来自指导那些暂不具备卒中专家团队的医院实施静脉阿替普酶溶栓治疗。最新的证据发现,远程指导实施阿替普酶容溶栓治疗所导致的症状性脑出血并不比正规的卒中治疗中心高出多少(7.8%和2.7%)。

1.推荐

●针对合格的急性缺血性卒中患者,假若是在发病后3小时内,我们建议立即给以阿替普酶静脉溶栓治疗(Grade 1A)。假如不能在3小时内开始,我们建议在发病后4.5小时内给以静脉阿替普酶溶栓治疗(Grade 2A)。

●我们不建议对头颅CT上显示的广泛的、多叶的、超过33%大脑半球面积的脑梗死患者实施溶栓治疗(Grade 2B)。然而,CT上显示小的梗死改变(即梗死的早期改变)并不是治疗的禁忌症。这些变化包括微小的低密度区域、灰白质界限消失、豆状核模糊或高密度动脉征。

●我们不推荐对发病时间超过4.5小时的急性缺血性卒中患者实施静脉阿替普酶溶栓治疗(Grade 1A)。

●针对大部分处在月经期的缺血性卒中患者,静脉使用阿替普酶溶栓依然是安全的治疗方案。

●时间就是大脑。越早开始阿替普酶治疗,患者就越有可能获得更大的益处。再次强调,合格的患者应当尽可能早的在3~4.5小时内开始溶栓治疗。

●如有可能,应当和患者或家属进行简短的、关于溶栓治疗的风险收益谈话。然而紧急的卒中治疗环境,尤其是溶栓治疗的时间依赖性本质,并不有助于知情同意书的签署。因为存在坚实的(substantial)、阿替普酶有效治疗急性缺血性卒中的安全性证据,如果患者或代理人的签字同意书不具备,依然可以直接开始静脉阿替普酶溶栓治疗。

●在溶栓治疗前和溶栓治疗中进行严格的血压控制至关重要。治疗前血压必须控制在185/110 mmHg以下。一旦溶栓治疗开始,则血压必须维持在180/105 mmHg以下持续至少24小时。

●0.9 mg/kg实际体重是阿替普酶的常规剂量,最大剂量不超过90mg。10%的剂量需要在1分钟内给予,其余的剂量在60分钟内输注完毕。

2.监测

所有接受静脉阿替普酶治疗的急性缺血性卒中患者都应该入住ICU或专用卒中病房(DSU,dedicated stroke unit)至少24小时,便于进行神经病学和心电监测,主要监测指标包括:

●生命体征和神经病学状态,每15分钟一次共2小时,继而每60分钟一次直到开始阿替普酶治疗开始后24小时。

●第1个24小时内患者血压必须在维持在180/105 mmHg以下。

●使用阿替普酶后的第1个24小时内不使用抗凝药例如肝素、华法林或抗血小板药物。

●在溶栓开始的至少第1个24小时内,尽可能不使用静脉或动脉内置管、尿管和胃管留置。在溶栓开始24小时后,且在抗凝药或抗血小板药物给予前复查头颅CT或MRI。

●阿司匹林不可以在急性缺血性卒中患者溶栓治疗的第1个24小时内开始。对于大部分患者,阿司匹林可以在溶栓治疗24~48小时后开始,初始剂量为325mg,继而每日160~325mg。

3.并发症

溶栓治疗最可怕的并发症就是症状性脑内出血5~7%)。无症状的脑内出血、全身性出血和血管性水肿是额外的可能出现的并发症。

3.1症状性脑内出血

●来自加拿大的60个中心的1135例静脉使用阿替普酶的病例研究结果认为,症状性脑内出血的发生率为4.6%。

●来自美国的57个中心的389例静脉使用阿替普酶患者并发症状性脑内出血的比率是3.3%

●主要来自欧洲的669个中心的超过3万例静脉使用阿替普酶患者的病例研究发现,症状性脑内出血的发生率是1.8%~7.4%。

症状性脑出血多发生在溶栓治疗的第1个24小时内,一旦怀疑脑内出血,则应立即停止输注阿替普酶,并立即进行CT/MRI复查。立即抽血化验血型和交叉配血(typing and cross matching)、PT和aPTT以及血小板计数和纤维蛋白原。

一旦确诊为症状性的脑内出血,则必须逆转溶栓效应和抗血小板效应,措施包括:

●输注10单位冷沉淀(cryoprecipitate)来增加纤维蛋白原(fibrinogen)和VIII因子水平。

●输注6~8单位的血小板

正在接受普通肝素的患者,必须按照1mg鱼精蛋白/每100单位肝素的比例给以鱼精蛋白进行中和。

其它的、尚未被证实的方法包括:输注凝血酶原复合物、重组活化的VII因子、氨基己酸和氨甲环酸(tranexamic acid)。

3.2全身出血

轻微的出血通常表现为静脉导管处的渗血、瘀斑(ecchymoses,尤其是自动血压监测的袖带下面)和牙龈出血。这些并发症并不是终止治疗的指征。更为严重的出血,例如来自胃肠道或泌尿生殖系统的出血,可能需要依据严重程度需要终止溶栓治疗。罕见的是患者近期刚经历过心肌梗死,在阿替普酶溶栓治疗后,心包内出血导致了致命的心包填塞(tamponade)。因而,如果阿替普酶溶栓治疗过程中出现了低血压,则需要立即进行超声心动图检查排除心包填塞。

3.3血管性水肿

口舌血管性水肿见于1~8%的阿替普酶溶栓治疗患者。通常是轻微的、短暂的水肿,并位于缺血性卒中的对侧。正在服用ACEI的、以及那些CT显示的缺血区域位于额叶和岛叶的患者容易发生口舌血管形式水肿。严重的口舌血管性水肿罕见,可能会导致部分气道阻塞,需要紧急的气道管理。舌部CT扫描能区分血管性水肿和血肿。卒中治疗中心应当明白终止治疗的潜在必要性,必要时给以抗组胺制剂和皮质类固醇治疗,喘鸣患者可能需要气管插管治疗。

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魏社鹏
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