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吴军 三甲
吴军 副主任医师
上海东方肝胆外科医院 消化内科

ERCP联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆管结石

当前,内镜技术的成熟和发展,开创了外科微创手术技术的新纪元,已对传统的外科手术发出了挑战。临床上约95%胆囊的良性病变可用LC术治疗,而70%~75%的胆管良性病变可经ERCP术得以治愈〔1〕。LC术已成为胆囊结石外科微创治疗的金标准,但对于胆囊结石同时伴有胆管病变(如结石等),尽管已有在LC同时施行胆总管探查和取石的治疗方法,但限于设备和技术条件等原因还尚难于普及开展。而经ERCP术针对胆道良性病变的处理,技术已娴熟、疗效确切。因此,应用ERCP术联合LC术已成为胆囊结石伴有胆道病变微创治疗术式的选择。

  3.1  ERCP和LC术式选择的先后次序  LC联合ERCP治疗,就其使用顺序临床上仍存在异议。赞成先行LC再行ERCP观点的认为,LC有将胆囊小结石掉入胆管可能,LC术后ERCP术可避免胆管结石的残留。我们的观点赞成先ERCP后LC的联合方式,其理由:(1)胆道变异不少见,经ERCP术可获得良好的胆道树的影像资料,其作为LC术导向,避免胆管损伤;(2)ERCP可明确肝内外胆管的病变情况,一旦发现胆管结石或者狭窄等,即行EST切开狭窄和取石治疗,即使LC术后小结石掉入胆总管,经EST切开后较宽的出口也能使小结石自然排石;(3)术前ERCP的影像资料结合B超结果,可为行LC术与否提供参考,减少中转开腹。本组27例,25例经ERCP后行LC治疗,有2例经ERCP证实为Mirizzi综合征和胆囊管低位汇合而放弃LC,改行开腹手术。25例LC治疗无中转开腹和并发症,全部治愈。上海东方肝胆外科医院消化内科吴军

  3.2  ERCP联合LC术的适应证和应用  ERCP与LC的联合应用拓展了微创技术在胆道领域的应用范围,大多数适合ERCP和LC治疗的胆囊结石伴胆道病变的病人都可选用这种联合方法处理。Miller等认为LC术前ERCP的指征为:黄疸、胆源性胰腺炎、肝功能异常、B超示总胆管结石或总胆管扩张〔2〕。我们认为,对于胆囊结石伴有黄疸以及肝功能异常,尤其是AKP和γ-GT升高;B超提示胆总管扩张或无扩张而未见结石的病人,应作为LC术前的主要适应证。由于B超因受胃、肠道气体影响,对于胆总管下段病变敏感性较差,容易遗漏。值得注意的是胆囊结石无黄疸和胆管扩张,仅有转氨酶轻度升高而AKP和γ-GT明显升高者,应考虑胆管下段存在狭窄和小结石可能,条件允许时应在LC术前行ERCP术。本组有4例无黄疸,B超未见胆管结石,但AKP和γ-GT明显升高,经ERCP证实为胆总管结石。鉴于ERCP术对全身生理干扰少,只要术后无发热、腹痛,血淀粉酶正常,即可行LC术。除非ERCP操作时间较长,反复插管以及碎石取石等对胆道干扰较大,则应延缓LC术,以策安全。

  3.3  ERCP并发症的预防和处理  尽管ERCP和LC技术已成熟,但仍存在一定的并发症。有学者总结了142946例LC,总的并发症为0.71%〔3〕;而ERCP总的并发症为4%〔4〕。ERCP并发症主要是胰腺炎、出血、感染和穿孔,尤其ERCP术后胰腺炎,是ERCP应用限局性的主要原因。主要可以由EST、反复多次的胰管插管和高压注射造影剂等引起,表现为ERCP术后出现腹痛、腹胀,伴有发热和(或)黄疸,血淀粉酶常常高于正常值3倍以上。ERCP术后并发胰腺炎的发生除了与操作者的操作技术有关外,患者本身也存在着高危因素,即使操作技术娴熟者也难避免其发生〔5〕,国外大多数研究结果也证明了此点〔6〕。因此,我们认为除了严格掌握ERCP术的适应证以及重视ERCP术中、术后的处理之外,规范操作者的操作技术和加强操作技巧的培训,对于减少ERCP并发症是必要的,而且预防ERCP术后胰腺炎发生较之对其处理更应引起重视。预防重点是:(1)乳头插管前注意胆管下段在肠管内的走向,避免盲目插管;(2)在透视下用缓力注射造影剂,一旦胰管显影立即停止注射;(3)插管困难用导丝引导时,应注意导丝行走方向,尽量避免反复进入胰管。本组有2例发生急性轻型胰腺炎,经保守治疗后痊愈。处理的关键除了术前预防用药、术后加强抗感染和使用抑酶制剂(加贝酯、善宁)以外,放置胆道引流是不可忽视的处理手段。

  总之,ERCP联合LC对胆囊结石伴有胆道病变是安全有效的,对病人创伤小以及全身生理干扰少,恢复快的微创治疗手段,两镜联合应用将成为大多数良性胆道疾病微创治疗的发展趋势。

吴军
吴军 副主任医师
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