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王建军 三甲
王建军 主任医师
东直门医院 骨科

常见关节脱位的诊疗策略,都在这里啦!

关节脱位(dislocation of joint)是关节骨端的脱离、错位。关节脱位的主要原因是外伤,少数为病理性和先天性的。关节外伤性脱位多发生于活动范围较大、关节囊和周围韧带不坚强、结构不稳定的关节。今天就为大家详解常见几种关节脱位的诊治策略,值得大家学习参考!北京中医药大学东直门医院骨科王建军

一、关节的构成

  • 关节面

  • 关节腔

  • 关节囊

  • 韧带

  • 附属结构:如膝关节内的半月板,交叉韧带,髋关节内的股骨头圆韧带等

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二、关节脱位的定义和分类

定义:关节稳定结构受到损伤,使关节面失去正常的对合关系,称为关节脱位。

关节脱位的性体征:关节畸形、弹性固定、功能障碍

脱位的病因

(一)外因

关节脱位多由直接或间接暴力所致,其中以间接暴力所致者为多见。如跌仆、挤压、扭转、冲撞、坠堕、牵拉等,当暴力达到一定程度,使构成关节的骨端越出正常范围,就可引起关节脱位。暴力性质和作用力的方向不同,所引起的关节脱位的类型亦不相同。

(二)内因

先天性发育不良、体质虚弱或关节囊及其周围的韧带松弛者,较易发生脱位。治疗不当,关节囊及其周围的韧带未能很好的修复,易发生习惯性脱位;关节本身的病变(如化脓性关节炎、关节结核),可引起病理性脱位。关节脱位还与关节解剖结构的特点有关,如肩关节,肱骨头大而关节盂小而浅,加上关节活动范围大,故容易发生脱位。 

脱位的分类

(一)按脱位的原因

可分为外伤性脱位、病理性脱位和习惯性脱位。

(二)按脱位的程度

可分为部分性脱位(亦称为半脱位)和完全性脱位。

(三)按脱位的方向

可分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位和中心性脱位等。

(四)按脱位后的时间

在2—3周以内者为新鲜脱位,超过2—3周仍未复位者为陈旧性脱位,多次复发的关节脱位为习惯性脱位。

(五)按脱位关节是否有创口与外界相通

可分为闭合性脱位和开放性脱位。

脱位的诊断

关节脱位的诊断,主要根据外伤史、临床一般症状、关节脱位特有体征,以及X线照片检查。 

(一)一般症状

1.疼痛与压痛  关节脱位时,往往因为关节内、外软组织损伤,可引起疼痛,尤其在活动时为甚,关节周围有广泛的压痛。

2.肿胀  关节内、外组织损伤,形成血肿,在短时间内可出现局部肿胀。

3.功能障碍  脱位后关节正常结构破坏,关节周围肌肉又因疼痛发生痉挛,因而出现关节功能障碍或功能丧失。

(二)特有体征

1.畸形  脱位后,骨端关节面的位置改变,因而出现特殊的畸形。例如肩关节前脱位出现方肩畸形;肘关节后脱位出现靴样畸形,肘三角正常关系改变;髋关节后脱位呈屈曲、缩短、内收、内旋畸形。

2.关节盂空虚  原来位于关节孟的骨端脱出,致使关节盂空虚,关节头处于异常位置。如颞颌关节前脱位,在耳屏前方可触及一凹陷,肩关节前下脱位,肩峰下关节盂空虚,可在喙突下、盂下或锁骨下触及肱骨头。

3.弹性固定  脱位后,关节周围的肌肉痉挛收缩,可将脱位后的骨端保持在特殊的位置上。对该关节进行被动活动时,仍可轻微活动,但有弹性阻力,被动活动停止后,脱位的骨端又恢复原来的特殊位置。这种现象,称为弹性固定。

脱位的并发症

(一)骨折  

多发生于关节邻近关节面的骨端或关节盂的边缘,如肩关节前脱位并发肱骨大结节撕脱骨折大多数在脱位整复后,骨折片亦随之复位。

(二)血管损伤  

由于遭受强大暴力,脱位骨端损伤血管,可导致肢体远端血运障碍 。

(三)神经损伤  

多为脱位骨端压迫或牵拉所致,由于复位后解除了压迫牵拉因素,大多数神经挫伤可在3个月左右功能逐渐恢复,不必行手术治疗。

(四)骨的缺血性坏死  

关节囊、韧带被撕裂,破坏了骨的血液供应,可发生骨的缺血性坏死。髋关节脱位可并发股骨头缺血性坏死。

(五)外伤性骨化性肌炎  

脱位使关节囊附近的骨膜被掀起,并处于周围血肿之中,随着血肿机化而形成骨样组织;尤其在复位时关节被强烈牵伸活动时,更易引起骨膜下血肿扩散,形成广泛的骨化性肌炎。多见于肘关节脱位。

(六)创伤性关节炎  

多在脱位时关节软骨面受损伤,造成关节面不平整。 

下面就来讲讲几种常见关节脱位的诊治策略:

1

肩锁关节脱位

  • 常见于年轻人运动创伤

  • 外伤性肩锁关节脱位较为多见,可由直接暴力自上而向下冲击肩峰或因间接暴力牵引肩关节向下引起脱位。

  • 此关节的稳定全赖肩锁和喙锁二条韧带。喙锁韧带尤为重要,当肩锁韧带破裂时,能引起半脱位,喙锁韧带破裂时则引起全脱位。

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分 型

  • 第一型:肩锁关节囊与韧带扭伤,无确切的韧带断裂

  • 第二型:肩锁关节囊与韧带破裂,锁骨外侧端半脱位

  • 第三型:肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂,锁骨外侧端真性脱位

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临床表现

  • 第一型:肩锁关节有轻度肿胀与压痛,X线片可无明显异常

  • 第二型:肩锁关节处轻度肿胀,压痛,锁骨外侧端抬高,按压有弹性感。X线片:半脱位,锁骨外侧端挑起,至少脱位1/2以上

  • 第三型:锁骨外侧端挑起于肩峰之上,局部肿胀重,肩关节活动受限明显。X线片示肩锁关节全脱位

治  疗

  • 第一型:三角巾悬吊患肢3周

  • 第二型:儿童可按第一型处理;或压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位;透视下复位内固定;切开复位张力带固定

  • 第三型:手术治疗。切开复位张力带固定;切开复位锁骨-喙突拉力螺钉固定

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半脱位治疗

  • 胶布固定3~4周,颈腕吊带悬吊。

  • 石膏围腰压迫3~4周。

  • 5~6周肩关节活动

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全脱位治疗

  • 切开复位内固定

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肩关节脱位

肩关节脱位是最常见的关节脱位

分类:

1.前脱位,包括喙突下脱位、盂下脱位和锁骨下脱位,占脱位的95%。

2.后脱位:肩峰下脱位、盂下脱位和冈下脱位

3.盂下脱位

4.盂上脱位

脱位机制

喙突下脱位最常见。

两种机制:

1.外展与外旋暴力同时作用于肱骨头,使肩前方关节囊破裂,肱骨头滑出关节盂下方

2.向后跌倒,肱骨后方直接撞击于硬物上,产行向前暴力,形成前脱位。常见于足球运动伤

临床表现

  • 伤肩肿胀,疼痛,主动和被动活动受限。

  • 患肢弹性固定于轻度外展位,常以健手托患臂,头和躯干向患侧倾斜。

  • 肩三角肌塌陷,呈方肩畸形,在腋窝,喙突下或锁骨下可触及移位的肱骨头,关节盂空虚。

  • 搭肩试验阳性,患侧手靠胸时,手掌不能搭在对侧肩部。

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肩关节前脱位方肩畸形及关节盂空虚

诊断
  • 外伤史,有肩部或上肢外伤史。

  • 根据上述症状和体征。

  • X线摄片可明确脱位类型及有无骨折

鉴别诊断

肩周炎:

(1)两者均有肩部的剧烈疼痛和肩关节功能明显受限。但肩周炎是一种慢性的肩部软组织的退行性炎症,早期以剧烈疼痛为主,中晚期以功能障碍为主。而肩关节脱位则多有急性损伤史,如过力或突发暴力的牵拉及冲撞,跌倒时手掌和肘部着地,由于突然的暴力沿肱骨向上冲击,使肱骨头脱离关节盂。X线检查科明确诊断。

(2)对前脱位的类型需进一步鉴别;肩关节前脱位根据肱骨头的位置可分为3型:

  • 盂下脱位

  • 喙突下脱位

  • 锁骨下脱位

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治 疗

复位:Hippocrates法(外展牵引,内收,内旋,听到响声,再作搭肩试验)

陈旧性脱位可在全麻下复位

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Hippocrates法

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Stimson

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Kocher法

固定方法:三角巾悬吊患者肢3周,肘关节屈曲90°,腋窝垫软垫。合并大结节骨折者延长固定时间2周

功能锻炼

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手术复位

适应证:

  • 肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者;

  • 肱骨大结节撕脱骨折骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者;

  • 合并肱骨外科颈骨折,手法不能整复者;

  • 合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折,移位明显者;

  • 合并腋部大血管损伤者。

3

肘关节脱位

  • 发生率仅次于肩关节脱位

  • 肘关节侧方有坚强的侧副韧带保护,关节囊的前后方薄弱,但尺骨冠状突小,对抗后脱位薄弱,易出现向后脱位。本节仅介绍后脱位。

  • 需及时复位,延迟复位可能继发肘部肿胀和关节活动受限,减少前臂血循环,导致Volkman肌挛缩

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脱位机制

  • 跌倒时上臂伸直,手掌着地,暴力传至尺、桡骨上端,尺骨鹰嘴产生杠杆作用,使尺、桡骨近端脱向肱骨远端后方。

  • 重度后脱位可伴尺神经或正中神经牵拉伤

临床表现和诊断

  • 有外伤史,跌倒手掌撑地最常见

  • 肘部肿、痛、不能活动,肘关节处于半伸直位

  • 肘后空虚感,肘后三角关节破坏

  • X线片

治疗

  • 手法复位:局麻,提起患肢,肘部半伸直位,牵引,推挤鹰嘴复位。

  • 固定:固定于屈曲90o位.固定时间3周

  • 功能锻炼:主动活动,避免被动强力手法扳正,以免造成肘关节周围软组织损伤,发生骨化性肌炎

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4

桡骨头半脱位

  • 常见于5岁以下小儿

  • 原因:桡骨头未发育好;环状韧带薄弱

  • 机制:前臂被提拉,桡骨头向远端滑移,松开时,环状韧带上半部未退缩,卡压在肱桡关节内

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临床表现和诊断

  • 有上肢被牵拉的病史

  • 小儿诉肘部痛,不肯用患手取物和活动肘部

  • 体征很少,肘关节略屈曲,桡骨头处有压痛

  • X线片很少异常表现

治 疗

  • 手法复位:不必麻醉,握住患者儿腕部,另一手托住肘部,用拇指压住桡骨头,肘关节屈曲到90o,作轻柔旋前旋后动作,可听到桡骨头复位的弹响声,说明已复位

  • 固定:不必固定,但不能再暴力牵拉

5

髋关节脱位

  • 髋关节的构成:髋臼和股骨头,关节囊韧带坚强,内有股骨头圆韧带加强

  • 分类:前脱位、后脱位、中心性脱位,后脱位最常见,占90%。本章仅讲解前脱位。

  • 易继发股骨头坏死和创伤性髋关节炎

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脱位机制

后脱位

  • 屈膝位,髋关节屈曲内收位,股骨轻度内旋,膝部受到向后暴力,推顶股骨头向后下部关节囊薄弱处脱位(如乘车或翘二郎腿)

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按是否合并骨折分型

  • 1型.单纯髋关节脱位,无骨折或仅有小片骨折

  • 2型.髋关节脱位+髋臼后缘单个大骨折

  • 3型.髋关节脱位+髋臼后缘粉碎形骨折

  • 4型.髋关节脱位+髋臼缘及髋臼壁骨折

  • 5型.髋关节脱位+股骨头骨折

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临床表现和诊断

  • 有明显外伤史

  • 患肢屈曲、短缩,内收,内旋畸形

  • 臀部可触到脱位的股骨头,大粗隆上移

  • 可合并坐骨神经损伤

  • X线片:了解是否合并骨折

治   疗

  • 1型髋关节脱位可手法复位

  • Allis最好在伤后24小时内复位。屈髋,屈膝,牵引,作缓慢的内、外旋,即可听到或感到股骨头滑入髋臼内的弹响声,提示已复位。立即摄片复查

  • Stimson法:患者俯卧检查床上,患肢悬空,髋膝屈曲90度。牵引复位。

  • 固定:患肢皮牵引纤维复位,时间3周。

  • 功能锻炼:4周扶拐下地活动,3个月可承重。

手术治疗及其指征

  • 第2到5型脱位,可先复位髋关节脱位,牵引维持复位;因合并关节内骨折,常需手术切开复位,处理关节内骨折,加压螺丝钉内固定。

  • 陈旧性髋关节脱位

  • 开放性髋关节脱位

  • 合并坐骨神经损伤

6

髋关节前脱位

脱位机制:

少见;直接暴力;

分类:

闭孔下、髂骨下、尺骨下脱位。

临床表现和诊断:

  • 有强大暴力所致外伤史。

  • 外展、外旋和屈曲畸形。

  • 腹股沟处肿胀,可触及股骨头。

  • X线检查

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治疗:

  • 复位:全麻;Allis法;2次不成功,切开复位。

  • 固定和功能锻炼:同后脱位。

7

髋关节中心脱位

脱位机制:

伴有髋臼骨折

侧方直接暴力。

分类:

第1型:单纯性髋臼内侧壁骨折(耻骨部分),脱位可轻可重。

第2型:后壁有骨折(坐骨部分),股骨头向后方脱出可有可无。

第3型:髋臼顶部有骨折(髂骨部分)。

第4型:爆破性骨折,髋臼全部受累。

临床表现与诊断:

  • 强大暴力外伤史

  • 出血性休克

  • 肿胀、疼痛、活动障碍;肢体短缩。

  • 合并腹部内脏损伤。

  • X线检查,CT检查。

治疗:警惕休克和内脏损伤

第1型:卧床休息10-12周,皮牵引或骨牵引复位。3个月后负重。

切开复位内固定:

复位不满意或不能复位者;

合并同侧股骨骨折者。

第2-4型:髋臼损毁明显。

切开复位内固定术;必要时行关节融合或全髋关节置换术。

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8

膝关节软组织

膝内主要软组织结构

  • 内侧副韧带

  • 外侧副韧带

  • 内侧半月板

  • 外侧半月板

  • 前交叉韧带

  • 后交叉韧带

ACL/PCL的作用

ACL

防止胫骨过度前移

PCL

防止胫骨过度后移

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MCL/LCL的作用

MCL

防止胫骨过度外翻

LCL

防止胫骨过度内翻

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膝内主要软组织的功能

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9

膝关节韧带损伤

一、内侧副韧带损伤

发病机理:膝关节无论在伸直或屈曲位,受到小腿外展暴力的作用,使膝关节发生突然外翻,均可引起膝关节内侧副韧带损伤。内侧副韧带是对抗胫骨外旋应力的主要静力结构之一。

临床表现

  • 膝关节疼痛

  • 膝关节肿胀     皮下淤血、关节内血肿、浮髌试验阳性。

  • 膝关节功能障碍  

  • 膝关节交锁   如膝关节内侧副韧带断裂合并内侧半月板撕裂时

  • 膝关节压痛    固定的膝关节内侧局限性压痛点,对诊断内侧副韧带损伤有很重要的意义

诊断

  • 有明确的外展暴力史;

  • 膝内侧局限性疼痛,关节外翻时加重;

  • 膝关节肿胀,浮髌试验阳性;

  • 膝关节功能障碍;

  • 膝关节内侧局限性压痛;

  • 膝关节外展分离试验阳性;

  • 膝关节交锁;

  • X线片     需拍膝关节外展位双膝关节正位片对比

治疗

  • 膝关节部分内侧副韧带损伤:以保守治疗为主。石膏固定3周后,行功能锻炼,3~4周后,观察发现有膝关节不稳表现的,应仔细检查后,行手术治疗。

  • 膝关节内侧副韧带损伤和/或撕脱骨折者,应早期手术治疗。

  • 陈旧性膝关节内侧副韧带损伤者,治疗仍有争议,近来多数学者认为以手术治疗

10

膝关节外侧副韧带损伤

病因:暴力作用于膝关节内侧或小腿外侧,造成突然膝关节内翻情况下,才有可能发生膝关节外侧副韧带断裂。

临床表现:

  • 膝关节外侧局限性剧烈疼痛;

  • 腓骨小头处肿胀,皮下淤血;

  • 局部压痛;

  • 膝关节内收应力试验阳性。

诊断:

  • 明确的外伤史;

  • 膝关节外侧疼痛、肿胀及皮下淤血;

  • 膝关节外侧局限性固定压痛,以腓骨小头附近最明显;

  • 膝关节内收应力试验阳性;

  • 小腿内收位双膝X线正位片。

治疗:

非手术治疗:长腿石膏前、后夹固定4—-6周,行功能锻炼;

手术治疗:

  • 膝关节外侧副韧带缝合法;                  

  • 膝关节外侧副韧带紧缩法;  

  • 膝关节外侧副韧带起点上移法;

  • 髂胫束转移术;

11

膝关节十字韧带损伤

前十字韧带的功能:

  • 限制胫骨前移;

  • 限制过伸;

  • 限制内、外旋活动;

  • 限制内、外翻活动。

后十字韧带的功能:

  • 限制胫骨上段后移;

  • 限制过伸;

  • 限制旋转;

  • 限制侧方活动。

膝关节前十字韧带损伤

  • 前十字韧带损伤较后十字韧带损伤多见,几乎一倍多。

  • 损伤机理:一般认为前十字韧带断裂多系膝关节过伸性或强度外展性损伤所导致。


临床表现

  • 强力外伤史;

  • 膝关节乏力;

  • 膝关节肿胀、疼痛、关节积血、皮下淤血;

  • 膝关节功能障碍;

  • 膝部前抽屉试验阳性,即屈膝90度,可将小腿上端向前拉出约1厘米,而不能将之向后推移1厘米,若同时可向后推移1厘米或更多时,表明后十字韧带断裂。


膝关节损伤

诊断:根据临床表现,和/或关节镜检查即可明确。

治疗:

非手术治疗:长腿石膏固定患膝于屈曲30度位6周,渐行功能锻炼;

手术治疗:

早期前十字韧带修复方法:

  • 股骨髁附着点撕脱修复法   

  • 股骨髁附着点撕脱修复

  • 胫骨附着点撕脱修复

  • 韧带实质断裂修复

  • 胫骨髁间隆突部撕脱骨折修复

晚期前十字韧带重建:

  • 关节外重建法

  • 关节内重建前十字韧带

膝关节后十字韧带损伤

损伤机理:

  • 屈膝位胫骨上端受到由前向后的暴力作用

  • 膝过伸暴力;

  • 后旋暴力

临床表现:

  • 强大的外伤暴力;

  • 膝部有撕裂感,乏力;

  • 膝部剧烈疼痛,迅速肿胀;

  • 膝关节功能障碍;

  • 屈膝90度后检查后抽屉试验阳性。

诊断:

  • 外伤史、症状、体征,X线片检查,大多数患者可明确诊断,关节镜检查可确诊。

治疗:

  • 非手术治疗;

  • 手术治疗。

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