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武华 三甲
武华 主任医师
山西医科大学第一医院 普外科

重症胰腺炎的营养治疗

 

山西医科大学第一医院  武华,尚凡星,刘静,牛高华

1 病例简介

患者,男性,72岁,主因急性上腹疼痛15小时急诊入院。

患者于2008年9月28日无明显诱因突发上腹疼痛,呈持续性胀痛,伴呕吐,呕吐物为胃内容物,不伴发热、腹泻、黄疸等症状,就诊于我院急诊,查血生化示:血脂肪酶 830u/L,血淀粉酶 1300 u/L,血糖 9.08mmol/L,血细胞分析示:白细胞 12.2×109/L,NEU% 88.5%;腹部B超示:胰体尾部大,显影不清,胆囊结石,胆囊炎;上腹部CT示:胰腺炎、胆囊炎、肝右叶低密度占位。急诊以“急性胰腺炎,胆囊结石,胆囊炎”收住普外科。山西医科大学第一医院普外科武华

入院时查体:体温 38℃,呼吸 22次/分,脉搏 78次/分,血压 150/102mmHg,神志清,全身皮肤粘膜未见黄染及新鲜出血点,未触及浅表淋巴结肿大,双肺可闻及少量湿罗音,心音有力,律齐,腹部稍膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹肌稍紧张,全腹无明显压痛,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音弱。

入院后早期给予禁饮食,持续胃肠减压,解痉阵痛,静脉营养支持,抗生素预防感染等非手术治疗措施,治疗一周后,患者病情基本稳定,复查CT示胰腺假性囊肿形成,考虑患者年龄较高,一般情况较差,继续给予上述非手术治疗措施,治疗12天时给患者留置空肠营养管,结合肠内与肠外营养支持治疗,经过74天的治疗,患者各项生命体征平稳,可以经口正常进食,复查血细胞分析、血生化等实验室检查,各项指标基本正常,复查上腹部CT示胰腺假性囊肿基本吸收,患者痊愈出院。

2 肠内肠外营养支持治疗方案

患者入院后早期给予静脉营养支持,按照TPN处方(2号)配制营养液,由中心静脉管24小时滴入,患者病情稳定后在入院第12天留置空肠营养管,(纽地西亚复尔凯鼻肠)如下图所示,为留置空肠营养管时摄腹部立位平片明确空肠营养管位置:

 

 

肠内营养混悬液(百普利)24小时持续泵入,滴速由20ml/小时逐渐增加到58ml/小时,同时相应减少静脉营养液,让患者由肠外营养逐渐过渡到肠内营养,在入院第56天时开始让患者经口进少量流食,逐渐增加进食量,同时空肠营养管辅助治疗,在治疗结束时,患者经口进食可以基本满足生理需要。整个治疗过程营养供给情况如下图所示:

图1:肠内与肠外营养支持治疗情况
 


 


 

3 相关实验室指标及分析

患者接受营养支持治疗后开始对其各项实验室指标进行监测,对血细胞分析,肝肾功能以及血尿淀粉酶进行不定期复查,间隔时间为3—7天。对各项实验室指标的变化趋势进行分析,结果如下:

(1)胰腺炎诊断的两个重要指标为血尿淀粉酶和脂肪酶,患者入院后查尿淀粉酶11367U/L,第二次复查迅速下降,为390U/L,恢复正常,遂未进行进一步的检测,此处主要对血淀粉酶和脂肪酶进行分析,结果显示,两项指标呈明显下降趋势,结果如图2所示:

图2:血淀粉梅和脂肪酶变化趋势
 
 

(2)血细胞分析中白细胞整体呈下降趋势,表明感染症状逐步缓解,淋巴细胞有略微升高趋势,起初淋巴细胞低于正常值,经过一段时间的治疗后,淋巴细胞逐渐恢复正常,表明免疫功能有所增强,结果如图3所示:

图3:血细胞分析变化趋势
 
(3)反应肾功能的两项主要指标为肌酐和尿素氮,患者入院时肌酐和尿素氮均高于正常,经过治疗后整体呈下降趋势,说明患者肾功能逐渐好转,结果如图4和图5所示:

图4:肾功能变化趋势(肌酐)
图5:肾功能变化趋势(尿素氮)
 
(4)患者入院时肝功能无明显异常,随着治疗的进行,患者逐渐出现转氨酶升高,蛋白低于正常等症状,考虑可能与药物应用对肝功能的损伤有关,另外患者禁饮食,可能氮补充不足,导致蛋白低下,营养不良,给予保肝,输注人血白蛋白等对症治疗,复查肝功能,各项指标逐渐好转,结果如图6和图7所示:

图6:转氨酶变化趋势
 
 
图7:蛋白变化趋势
4 影像学改变

(1)2008-9-28:此为入院时腹部CT,提示胰腺周围炎性渗出。

(2)2008-10-13:此为入院治疗14天后复查腹部CT,提示胰周假性囊肿形成。

(3)2008-10-23:此为入院治疗24天时复查腹部CT,提示假性囊肿有所吸收缩小。

 

武华
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