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转载 前列腺增生症

吴琦 主治医师 丽水市人民医院 泌尿外科
2020-02-27 596人已读
吴琦 主治医师
丽水市人民医院

概况

前列腺增生症(BPH),旧称前列腺肥大,是老年男子常见疾病之一,为前列腺的 一种良性病变。其发病原因与人体内雄激素与雌激素的平衡失调有关。病变起源于后尿道黏膜下的中叶或侧叶的腺组织、结缔组织及平滑肌组织,形成混合性圆球状结节。以两侧叶和中叶增生为明显,突入膀胱或尿道内,压迫膀胱颈部或尿道,引起下尿路梗阻。前列腺增生引起梗阻时,膀胱逼尿肌增厚,黏膜出现小梁、小室和憩室。长期的排尿困难使膀胱高度扩张,膀胱壁变薄,膀胱内压增高,输尿管末端丧失其活瓣作用,产生膀胱输尿管反流。

病因及发病机理:

1.前列腺的病理改变 正常的前列腺分为内外层:内层为围绕尿道的尿道黏膜及黏膜下腺又称移行带,外层为周边带,两层之间有纤维膜分隔。前列腺发生增多改变时,首先在前列腺段尿道黏膜下腺体区域内出现多个中心的纤维肌肉结节及基质增生,进而才有腺上皮增生。病理可分为腺型结节和基质结节两种,这种结节若出现在无腺体区,则形成基质结节;然后刺激其邻近的上皮细胞增殖并侵入增生的结节内,形成基质腺瘤。增生组织将真正的前列腺组织向外周压迫,被挤压的组织发生退行性变,转变为纤维组织,形成灰白色坚硬假膜——外科包膜。

(1)病理分型:有人将增生的不同组织成分分为5型:纤维肌肉增生、肌肉增生、纤维腺瘤样增生、纤维肌肉腺瘤样增生和基质增生。其中基质增生是前列腺增生的重要特征。

(2)结构组成变化:前列腺增生时,间质所占比例(约60%)较正常前列腺(约45%)明显增加的同时,间质的结构成分也发生变化,平滑肌占间质的面积百分比明显高于正常前列腺,而上皮增生以基底细胞的增生肥大为特点,基底细胞由正常扁平变为立方和矮柱状。平滑肌细胞粗大、密集,弥漫地分布于间质中,核形态未有明显异常变化,但腺上皮细胞DNA及RNA的活力均增加,而老年前列腺增生症组织的主要特征则呈现出血管成分的下降。

(3)与症状相关的病理变化:前列腺增生症的症状与以下3方面的变化有关:①逼尿肌的病变:动物试验证明,梗阻发生以后,膀胱逼尿肌发生显著变化,逼尿肌内的神经末梢减少,即部分去神经现象,膀胱体积增大,但肌肉的收缩强度相对减弱,乙酰胆碱酯酶的活性显著降低。②前列腺动力因素:人类的前列腺含有较多的α1-AR受体,98%均存在于腺基质内,人类前列腺肌细胞可通过这种受体刺激平滑肌收缩张力增加,引起膀胱出口部梗阻。③前列腺静力因素:即前列腺体积的逐渐增大对膀胱颈造成压迫而出现梗阻症状。

前列腺增生时前列腺腺体、结缔组织和平滑肌组织逐渐增生,可形成多发性结节,这些组织学过程开始于尿道周围的前列腺等组织,然后向前列腺外层扩展。这些结节不断增长,将周围腺组织压迫形成前列腺假包膜,其厚度为2~5mm,质白而且坚实,具有弹性。

2.尿道及膀胱的改变 前列腺增生症病理生理变化的根本原因是膀胱流出通道梗阻,在此基础上发生膀胱功能异常、上尿路扩张及肾功能损害。

(1)膀胱流出通道梗阻:前列腺增生症首先引起膀胱流出道梗阻。膀胱流出道梗阻有因前列腺增生造成尿道横切面积下降和尿道延长所致的机械性梗阻;前列腺部尿道、前列腺组织和前列腺包膜的张力增高所致的动力性梗阻。增生的前列腺组织中,平滑肌组织和明显增生α受体是影响这种张力的主要因素。

(2)膀胱功能异常:表现为不稳定膀胱、膀胱无力和低顺应性膀胱。52%~82%的BPH出现不稳定性膀胱。不稳定性膀胱是引起尿频、尿急、紧迫性尿失禁的主要原因。膀胱逼尿肌无力、收缩功能下降,也可致排尿困难、术后恢复差。

前列腺增生性结节可拉长、扭曲、压迫后尿道,中叶增生结节甚至突入膀胱颈造成梗阻,导致排尿困难。若前列腺仅向外周增生扩展,不压迫阻塞尿道和膀胱颈,则不引起排尿困难。所以临床上可以见到有些老年男性前列腺明显增大,但排尿自如。临床上还发现前列腺增生程度与排尿困难症状不成比例。因此造成前列腺增生患者排尿困难不止前列腺增生一个因素。现在研究已明确排尿困难还和前列腺包膜张力及膀胱颈部、前列腺、尿道平滑肌紧张度密切相关。张力和紧张度增高,排尿困难症状加剧。这些部位的张力随交感神经兴奋性增加而增加,而交感神经兴奋性受这些部位丰富的α1受体调节的。所以不难解释焦虑、紧张、寒冷等交感神经兴奋会加剧前列腺增生患者排尿困难,而α1受体阻滞药会缓解这些患者的排尿困难症状。除此之外,排尿困难还和膀胱逼尿肌的顺应性和协同性有关。实验证实,任何使尿流减弱的慢性疾病都会对膀胱有影响,一般以膀胱全层增厚(上皮细胞、平滑肌结缔组织及浆膜均受影响)、顺应性和协同性降低为表现。

前列腺增生不断进展,排尿困难加剧,膀胱逼尿肌因长期过分逼尿,最终导致损害,膀胱壁由初起的代偿增高,到最终膀胱壁变薄,布满小梁小室,甚至出现膀胱憩室,更加剧了排尿障碍。

3.上尿路的病理改变 大量残余尿。

临床表现:

症状体征

1.尿频常是前列腺增生病人最初出现的症状,早期是因前列腺充血刺激所引起,夜间较显著,梗阻加重,膀胱残余尿 量增多时,尿频亦逐渐加重,这是由于膀胱经常在部分充盈状态,而使有效容量缩小所致。

2.排尿困难进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状,发展常很缓慢,有时被认为足老年人的自然现象而不引起注意,就诊时除询问病史外应直接观察排尿,了解排尿困难的程度,轻度梗阻时,排尿迟缓,断续,尿后滴沥,梗阻加重后排尿费力,射程缩短,尿线细而无力, 终呈滴沥状。

3.尿潴留 梗阻加重达一定程度,排尿时不能排尽膀胱内全部尿液,出现膀胱残余尿,残余尿量愈大,梗阻程度愈重,过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力,遂渐发生尿潴留,并可出现尿失禁,是由于膀胱过度充胀而使少量尿从尿道口溢出,称为充溢性尿失禁,前列腺增生的任何阶段中都可能发生急性尿潴留,多数因气候变化,饮酒,劳累等使前列腺突然充血,水肿所致。

4.其它症状前列腺增生合并感染时,亦可有尿频,尿急,尿痛膀胱炎现象,有结石时症状更为明显,并可伴有血尿;前列腺增生因局部充血可以发生无痛血尿,晚期可出现肾积水和肾功能不全病象,长期排尿困难导致腹压增高,发生腹股沟疝,脱肛或内痔等,偶尔可掩盖前列腺增生的症状,造成诊断和治疗上的错误。

体格检查:急性尿潴留时,下腹部膨隆。耻骨上区触及充盈的膀胱。直肠指检,前列腺增大、表面光滑,富于弹性,中央沟变浅或消失。可按照腺体增大的程度把前列腺增生分成3度。Ⅰ度肿大:前列腺较正常增大1.5~2倍,中央沟变浅,突入直肠的距离为1~2cm;Ⅱ度肿大:腺体呈中度肿大,大于正常2~3倍,中央沟消失或略突出,突入直肠2~3cm;Ⅲ度肿大:腺体肿大严重,突入直肠超过3cm,中央沟明显突出,检查时手指不能触及上缘。

实验室检查:

由于长期尿潴留影响肾功能时,肌酐、尿素氮升高,合并尿路感染时,尿常规检查有红细胞、脓细胞。

PSA测定:BPH时PSA虽可增高,但测定PSA的意义不在于诊断BPH,而在于早期发现前列腺癌。结合游离PSA、直肠指检、B超可发现大多数前列腺癌。

其他辅助检查:

1.影像学检查

(1)X线:IVU或膀胱尿道造影时于前后位及排尿状态下摄片,可见膀胱底部抬高,有弧形密度减低阴影,后尿道长度增加。如合并憩室、肿瘤、结石可显示充盈缺损。晚期IVU可显示膀胱输尿管反流、肾积水或肾显影不佳甚至不显影。

(2)B超:有经直肠和经腹部超声两种方法,以经直肠B超为佳。可测定腺体大小、剩余尿,并可根据声像图排除前列腺癌。

2.膀胱镜检查 可见膀胱颈部突出隆起,尿道内口变形。膀胱壁形成小梁、小室甚至憩室。如合并膀胱结石、膀胱肿瘤也可一并诊断。该方法不作为常规检查,仅在有指征时进行。

3.尿动力学检查 为无创性检查,测定时膀胱容量应>150ml。主要指标有:最大尿流率(Qmax,正常>15ml/s)、膀胱容量(bladder capacity,正常男性350~750ml,女性250~550ml)、逼尿肌收缩力等,对前列腺增生症的治疗选择及预后判断有重要意义。

4.剩余尿量测定 病人排尿后,插入导尿管,收集膀胱内尿液,测定其容量即为膀胱残余尿量。亦可用超声波测定其排尿后膀胱容量,计算出残余尿量。正常<50ml。前列腺增生时,剩余尿量常增加。

诊断:

直肠指诊:首先了解肛管括约肌张力,肛管松弛应想到神经原性膀胱,前列腺增大,中间沟消失,表面光滑,组织学所见的增生结节因外覆外周带形成的假包膜,指诊一般无结节状改变,前列腺两侧增大可以不对称,如果增大部分突入膀胱,直肠指诊可能达不到前列腺上缘,前列腺质地可以比较软,也可以比较硬,确定于腺体成分和纤维平滑肌所占的比例,如果前列腺增大不规则,有结节甚至坚硬如石,则应想到前列腺癌的可能性。

体检时应监察球海绵体肌反射,下肢运动和知觉是否正常,发现可能存在的神经病变。

2.进行血液和尿液检查,以评估患者的肾脏功能,并排除泌尿系感染的可能,因为男性生殖系统或泌尿系统内任何部位的感染都可能会导致排尿困难,所以良性前列腺增生的一些症状酷似前列腺炎,很容易引起误诊。

3.超声波检查(也可用于前列腺癌的诊断)可以为患者监测前列腺的大小,另外,通过一种压力敏感性感应装置,医生可以测量出患者用力排尿时的尿流力量,尿流力量降低常常提示患者存在良性前列腺增生的可能。

4.肾脏造影检查(静脉内注射造影剂后进行泌尿系X—线检查)主要用于肾脏和输尿管疾病的诊断,不过它对良性前列腺增生也具有一定的诊断价值,通过肾盂造影检查,医生可以发现患者整个泌尿道内有无堵塞或异常狭窄,前列腺水平的尿道狭窄将高度提示良性前列腺增生的存在可能。

5.通过膀胱镜检查,我们可以直接发现患者尿道内的狭窄或堵塞情况,在进行膀胱镜检查之前,首先我们应该通过尿道口向尿道内注射一定量的麻醉剂,然后将装有探灯的探头插入患者尿道内,这样我们就可以通过监视器来搜寻患者尿道内的狭窄部位。

鉴别诊断

1.膀胱颈挛缩 膀胱颈挛缩继发于炎症病变。膀胱颈口平滑肌为结缔组织所代替,亦可能是发育过程中膀胱颈部肌肉排列异常,以致膀胱逼尿肌收缩时颈部不能开放。膀胱镜检查时,膀胱颈后唇抬高,后尿道与膀胱三角区收缩变短。

2.前列腺癌 前列腺有结节,PSA>4ng/ml,经直肠超声可见前列腺内低回声区。CT可见前列腺形状不规则,膀胱精囊角消失,精囊形状发生变化。活检可证实。

3.神经病源性膀胱 各年龄段均可发生,有明显的神经系统损害的病史和体征,往往同时存在有下肢感觉和运动障碍,有时伴有肛门括约肌松弛和反射消失。直肠指检前列腺不大,尿动力学检查可进行鉴别。

4.膀胱癌 膀胱颈附近的膀胱癌可表现为膀胱出口梗阻,常有血尿,膀胱镜检查可以鉴别。

5.尿道狭窄 多有尿道损伤、感染等病史。

并发症

前列腺增生的并发症有:

1.尿路感染?尿流梗阻是引起感染的先决条件,故前列腺增生压迫易发生膀胱颈、后尿道及膀胱炎症。

2.急性尿潴留、血尿、膀胱结石、肾积水、肾性高血压和肾功能不全。

3.痔疮、脱肛?因排尿困难,腹压长期增加,故易引起痔疮和脱肛等并发症。

4.其他?当前列腺增生引起排尿困难时,有高血压病史者易并发脑血管意外及心力衰竭,应引起重视。当前列腺增生梗阻引起肾及输尿管明显积水时,可触到肿大的肾脏并有压痛。膀胱充盈时,下腹正中可摸到囊性包块。有时腰部的包块可能是肾周围炎性浸润或肾周围脓肿。

预后

良性前列腺增生症一般经过治疗,预后良好。如不治疗,严重影响生活质量,慢性下尿路梗阻可致肾功能衰竭而威胁生命。

治疗方法

等待观察。良性前列腺增生症的病状有时长时间内变化不大,甚至改善。因此,症状比较轻的病人,可以等待观察,不予治疗,但必须密切随访,如病情加重,再选择适宜的治疗方法。 良性前列腺增生中医治疗方法   中药及花粉制剂   前列康:该药是从花粉中提取制成口服片剂,作用机制:该药可使增生的前列腺体腺腔扩大,体积缩小,改善尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿后滴沥症状,治疗前列腺增生症有较好的疗效。   前列通:本品为黄芪、琥珀、车前子、肉桂、蒲公英、王不留行等中药合成制作的片剂,主要作用于前列腺增生症而引起的尿潴留、尿频。   

4.国际前列腺症状评分(IPSS) 询问患者有关排尿的7个问题,根据症状严重程度对每个问题进行评分(0~5分),总分为0~35分(无症状至非常严重的症状)。其中0~7分为轻度症状;8~19分为中度症状;20~35分为重度症状。尽管IPSS分析力图使症状改变程度得以量化,但仍会受到主观因素的影响。

治疗:

BPH患者一经诊断和评估,医生就应该告知患者有几种不同的治疗方法可供选择。患者也应该同医生商讨,听取医生的指导来选择效果好、不良反应少的治疗方法。

个体化的治疗方法应该推荐给患者。症状轻的患者(症状评分0~7分)只需等待观察。Mc Connell等指出:那些出现顽固性尿潴留(至少有1次拔管后再发尿潴留)、反复UTI、肉眼血尿、合并膀胱结石以及出现肾功能不全和巨大膀胱憩室的患者均为绝对手术指征。

1.等待观察 关于BPH自然病程的研究报道并不多。病程进展和出现并发症的危险性尚不确定。毫无疑问,对于出现症状的BPH患者,病情发展有时不可避免,但一部分患者的症状有可能自动缓解或消失。

对BPH自然病程的回顾性研究容易出现偏差,这与病例选择和随访类型及程度有关,而前瞻性研究的报道很少。选择等待观察并不意味着放任病情发展,消极等待。每年应进行1次全面评估,包括IPSS、DRE、尿常规、肾功能测定、尿动力学检查、B超及必要的影像学检查。有疑问时测定血清PSA水平,警惕前列腺癌(Pca)的发生。对一系列患者观察2~2.5年不治疗,有33%~60%症状改善,许多患者病情稳定,30%~45%患者需手术治疗。另一组112例BPH患者约38%需要前列腺切除,而945例无LUTS者,只有8%需手术。最能预测手术结果的是前列腺体积和Qmax的变化。年龄的手术风险50岁约10%,70岁约50%。

如上所述,观察等待适用于轻度症状患者(评分0~7)。中重度症状患者如果坚持的话也可一试,但最佳随访周期和治疗干预时机尚无定论。

2.药物治疗

(1)α受体阻滞药:人类的前列腺和膀胱基底部都含有α1肾上腺素能受体,Forray等指出前列腺对相应的激动剂有收缩反应性。前列腺和膀胱颈的收缩主要通过α1受体亚型来调节。α受体阻滞药可以不同程度地减轻和改善部分患者的主观和客观症状。根据受体选择性和其半衰期,α受体阻滞药可以分成几种类型。

酚苄明和哌唑嗪是非选择性的α受体阻滞药,它们在缓解症状方面有较好的疗效。但酚苄明因其不良反应大,并且缺乏选择性而不再提倡使用。哌唑嗪的剂量控制很重要,大剂量应用并不会提高疗效,反而会增加不良反应。常见的不良反应有直立性低血压、眩晕、疲劳、逆行性射精、鼻黏膜充血和头痛。

长效α受体阻滞药每天只需服用1次,但仍须严格控制剂量。特拉唑嗪(Terazosin)起始剂量为每天1mg,连用3天,然后加至每天2mg,再连用11天,以后每天5mg。必要的话可以加至每天10mg。国内推荐剂量为每天2mg,一般不超过4mg。多沙唑嗪(Doxazosin)开始为每天1mg,连用7天之后加至每天2mg,再连用7天,以后每天4mg,其不良反应同哌唑嗪。应用控释的多沙唑嗪(可多华)可避免首剂效应,该药作用持久,不良反应小。

α受体阻滞药研究的进展是对α1受体亚型的确定。作用部位定位于前列腺和膀胱颈的选择性α1A受体阻滞药,其全身性不良反应(如直立性低血压、眩晕、疲劳、鼻黏膜炎和头痛)明显减少。这样就避免了烦琐的剂量控制。其代表药物为坦洛新(tamsulosin),每天服用0.4mg即可,必要时可加至每天0.8mg。国内多采用0.2mg/d的服用方法。新型α1a受体阻滞药萘哌地尔具有α1A、α1D两种受体亚型的双重阻滞作用,既有降低平滑肌张力缓解动力性梗阻的作用,又能够阻滞膀胱逼尿肌的αlD受体亚型、稳定膀胱逼尿肌、缓解储尿症状的作用,萘哌地尔每天服用25mg,体位性低血压的发生率极低。

Roehrborn等将特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新分别与安慰剂进行随机双盲对照实验,结果表明这几种代表药物安全有效。有关α受体阻滞药的各种实验目前还在进行中。

(2)5α-还原酶抑制剂:非那雄胺是一种5α-还原酶抑制剂,它可以阻止T向DHT转化。这类药物主要作用于前列腺上皮,可以缩小前列腺体积和改善症状。但达到最佳疗效(前列腺体积缩小20%)至少需要6个月时间。

Gormley等通过非那雄胺与安慰剂的几个随机双盲对照研究证明非那m

C)植物制剂:包括国外的植物药及中草药。目前有舍尼通,通尿灵,泊泌松,癃闭舒,花粉口服液,作用机制有待进一步研究。   

2.手术治疗:   

A)经尿道前列腺切除术(TURP)。被西方国家称为前列腺增生治疗的金标准。TURP对人体创伤小,术后恢复较快,可明显缩短住院时间。

B)开放手术:包括耻骨上经膀胱前列腺切除术,包括耻骨后前列腺切除术,耻骨后保留尿道前列腺切除术。   

C)经尿道前列腺气化术(TVP)。TVP既有气化去除组织的能力,又有类似激光的凝固效应,因此是TURP的改良和发展。   

D)经尿道绿激光前列腺汽化术:按对组织的作用可将激光治疗分为汽化和凝固两大类。激光治疗治疗前列腺增生安全、止血效果突出,尤其适用于凝血功能障碍的患者。近年来钬激光前列腺剜除术、绿激光前列腺汽化术的应用愈来愈多。   

3.其他微创治疗:主要用于药物治疗效果不好,但患者情况不适宜手术治疗或不愿接受手术治疗者。   

A)热疗:利用微波的热效应和非热效应治疗前列腺增生。根据治疗途径分为经尿道微波热疗(TUMT)和经直肠微波热疗(TRMT)。   

B)经尿道前列腺针消融(TUNA)。是治疗前列腺增生的一种微创手术方法。这种方法具有操作简便,病人不用麻醉,手术时间短及不破坏尿道粘膜等优点。   

C)高能聚焦超声(HIFU):使用具有B超定位及HIFU治疗功能的双功能的直肠超声探头,破坏增生的前列腺组织,使之随尿液排出。创伤痛苦小,安全易耐受,并发症少的特点。   

D)尿道内支架:利用各种生物相容性材料制成的管状支架支撑开受增生前列腺组织压迫的尿道,解除梗阻。对于不能耐受TURP或开放手术的高危病人,已成为首选治疗之一。

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