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医学科普

股骨头坏死的保髋治疗(三)

发表者:吴啸波 1249人已读

软骨的状态:对于股骨头已塌陷者,有选择的保髋是有价值的,也是可行的。从塌陷时间、塌陷程度,判断软骨的状态,分析塌陷纠正的可能性。随着塌陷时间的延长,塌陷程度逐渐加重,软骨逐渐失去弹性,难以充分植骨和纠正塌陷,因此,软骨的状态主要取决于塌陷的时间。股骨头坏死患者关节疼痛的时间与塌陷程度和软骨的退变程度呈正相关,疼痛时间越长,塌陷程度和软骨的退变程度越严重。因此,根据股骨头软骨的状态选择保髋适应证是保髋手术成功的关键。将塌陷后软骨状况分为:软骨未破坏者和软骨已破坏者两种。软骨未破坏者可承受打压植骨;一部分软骨已破坏者,由于其软骨虽已破坏,但经过修补仍可恢复其完整性,并承受打压植骨,宜行软骨修补打压植骨;软骨已破坏且难以修补者,人工关节置换是理想的选择。因此,对软骨未破坏者和软骨虽已破坏,但还可修补者,可选择性保髋治疗。需要明确的是,对于绝大多数已经塌陷者的股骨头而言,保髋治疗,难以改变塌陷不能完全恢复的现实。大量的临床病例表明,即使治疗后塌陷有某种程度的加重(不超过4 mm),只要坏死完全修复、头臼关系良好(头内、关节稳定),通常患者很少有明显的持续疼痛,关节退变的速度也很慢,长期疗效是确切的,可以大大延缓甚至避免人工髋关节置换术。

股骨头塌陷者保髋适应证包括:(1)塌陷(疼痛)时间<6个月;(2)塌陷程度<4 mm;(3)年龄<45岁;(4)髋关节功能良好;(5)依从性良好。无论采用哪种保髋手术,均应遵循以下原则:(1)充分清除死骨,确保植骨床血运良好;(2)充分打压植骨,配合有效支撑植骨;(3)植骨材料以自体骨为首选;(4)尽可能小的创伤和充分暴露;(5)不加重股骨头血运的破坏;(6)不增加失败后人工关节置换术的难度。

股骨头坏死保髋术式必须强调生物学修复和力学修复二者的联合应用。单纯打压支撑植骨术以及在此基础上发展的吻合血管、重建血运等生物学修复为坏死区提供基础,但初始修复的强度难以达到力学支撑效果。结合腓骨或者髂骨瓣移植术的力学修复“混合式”术式的探索,开阔了围塌陷期(尤其是塌陷后早期)的保髋手术治疗思路,并取得了满意的疗效。

何伟等采用改良术式腓骨移植治疗围塌陷期股骨头坏死患者,平均随访36.4个月,保髋成功率达82.2%。关于是否需要行病灶清除以及自体或同种异体骨植骨的选择,临床也存在争议。Zhou等进行了生物力学研究,认为清除病灶后植骨可以提供更稳定的力学支撑,打压支撑植骨术在恢复股骨头形态的同时,为负重区提供了稳定的力学支撑,重视头内及关节整体的稳定性,临床研究显示,自体或同种异体腓骨支撑治疗股骨头坏死均可取得良好疗效,且疗效相当。这可能与打压植骨为骨坏死修复提供了稳定的内环境有关。另外,临床结果显示采用Gans外科脱位技术治疗股骨头塌陷的方法可以充分暴露关节,对塌陷好发的股骨头前外侧部分显露更充分,直视下清除死骨,取自体大转子处的松质骨充分的打压植骨,将髂骨瓣准确植入股骨头内的前外侧,无论是骨修复效果还是术后康复时间均明显缩短,坏死区在短期内均呈现较好的修复现象。

3.其它因素:股骨头坏死患者的异常步态与股骨头塌陷相关。在塌陷前出现关节疼痛、跛行,往往提示股骨头内发生骨小梁断裂,此时X线片通常难以明确诊断,CT、MRI有助于明确诊断。在塌陷后出现关节疼痛、跛行,在非负重情况下关节旋转功能明显受限,提示股骨头内骨小梁断裂,而且出现多种形式的不稳定,包括骨性不稳定(骨小梁成片断裂)、软骨不稳定(软骨剥脱,严重的呈帽状剥脱;软骨遭受异常应力,退变明显加快)和严重塌陷(软骨、骨、关节不稳定可同时存在,甚至发生股骨头病理骨折,髋关节半脱位)。因此,股骨头坏死患者虽出现疼痛和异常步态,但关节旋转功能正常时,提示股骨头已发生头内不稳定或塌陷,此时应根据疼痛时间、塌陷程度和软骨状态,综合评估保髋治疗的价值。若关节旋转功能明显受限,提示股骨头内已发生骨小梁成片断裂、软骨剥脱或二者同时存在,此时应选择人工关节置换。另外,股骨头坏死患者的病史与股骨头塌陷也有相关性。文献报道,有镰状细胞病史的无症状股骨头坏死患者,发生关节疼痛和股骨头塌陷的风险较高。有系统性红斑狼疮病史的股骨头坏死患者,其股骨头坏死与激素累积量和应用时间无关,而复发性系统性红斑狼疮患者的激素治疗,是股骨头坏死发生和进展的危险因素。对炎症性肠疾病、风湿性疾病患者来说,高剂量的激素应用史,是导致股骨头坏死发生和发展的关键因素。因此,对那些需要持续激素治疗的股骨头坏死患者来说,详细的病史也是评估并决定采取何种保髋治疗的因素之一。

综上所述,应高度重视累及股骨头前外侧的II期股骨头坏死患者,不因X线片未见股骨头塌陷而放松警惕,从临床症状(疼痛)与影像学表现(骨髓水肿、头内骨折)综合分析疾病所处的病理阶段,对股骨头塌陷的III期股骨头坏死患者,依据疼痛发生的时间,推测塌陷的时间和软骨的状态,并详细了解患者病史,观察患者步态,检查关节旋转功能,综合分析,以选择合适的保髋方法。坚持早期诊断,早期治疗,对于预防或纠正塌陷、延缓病情发展至关重要。

总之,股骨头坏死的治疗依然是骨科领域的难题之一,人工关节置换不应成为主要手段,保髋治疗能否成功取决于及时、精确的诊断以及对股骨头坏死病理改变的充分认识。不管采用何种方法,对于塌陷前的治疗,必须在修复塌陷的同时,防止发生新的塌陷。对于已发生塌陷的股骨头坏死患者的治疗,在恢复形态的同时,更重要的是彻底修复坏死,恢复头内、关节稳定,改善头臼关系。相信随着相关基础和临床研究的不断深入,对股骨头坏死的认识会更加深入。

本文是吴啸波医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-11-06 00:29

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