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新的心衰指南告诉我们什么

吴彦 主任医师 北大人民医院 心血管内科
2009-06-14 11173人已读
吴彦 主任医师
北大人民医院

 近十年来,心力衰竭的治疗策略发生了根本性的变化。欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会/心脏学会(ACC/AHA)每隔3-4年更新一次心力衰竭诊治指南,国内中华医学会也不断更新心力衰竭指南。2001年欧美心衰指南与2002年中华医学会指南确立以肾素血管紧张素系统(RAAS)阻断剂联合β受体阻滞剂为核心治疗策略,改善了慢性收缩性心力衰竭患者的长期预后。2005年欧美指南肯定了心脏同步化起搏治疗(CRT)和体内自动除颤器(ICD)改善心力衰竭症状并降低死亡率的作用。2008年欧洲ESC2009年美国ACC/AHA心力衰竭指南开始关注急性心力衰竭或心力衰竭住院期的治疗问题,并提出以射血分数保存(PEF)或正常(NEF)的心力衰竭概念代替舒张性心力衰竭(DHF),以及心力衰竭新的分类方法。对心力衰竭的药物治疗描述也更加细化。这些变化均是建立在以大规模临床研究结果为依据的寻证医学基础上的。北京大学人民医院心血管内科吴彦

 一、欧洲ESC心力衰竭定义侧重诊断

2008年欧洲ESC对心力衰竭的定义更加侧重诊断,详细列出心力衰竭的典型症状和体征,提出“心力衰竭是一种临床综合症,包含以下特点:1.典型症状:休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿;2.典型体征:心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大;3.心脏结构或功能异常的客观证据:心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高”。在此增加了血浆脑钠素水平升高一项,表明脑钠素测定在心力衰竭诊断中日益重要的地位,特别是在急性心力衰竭以及射血分数保存的心力衰竭诊断中脑钠素具有重要价值。美国ACC/AHA指南将心力衰竭发展分为ABCD四个时期(或称为阶段),不同时期具有不同治疗策略。此分期更好地反映了心力衰竭的长期发展变化,一般来说从A期到D期难以逆转。而NYHA分级常常反映的是短期变化。两者有一定相关性,但是并非完全相符,因此建议同时应用于临床。

 二、对急性心力衰竭再分类

 目前常将心力衰竭简单地划分为急性和慢性心力衰竭,或收缩性和舒张性心力衰竭。这两种分类方法应用多年,虽然简便易行,但是存在许多问题。在概念和诊断标准上都有待更新。急性心力衰竭(AHF)概念太笼统,许多临床医生将病情严重者均称为急性心力衰竭而不论其发生时间,但实际上这些患者多数是慢性心力衰竭失代偿状态,与新发心力衰竭以及短暂发作的心力衰竭的预后和治疗原则不同。2008年欧洲ESC指南建议增加短暂心力衰竭的概念,将心力衰竭划分为三类:1.新发心力衰竭:第一次发生的心力衰竭,起病可急可缓;2.短暂心力衰竭:反复发作或间断发作;3.慢性心力衰竭:持续存在,可以稳定、恶化或失代偿。上述分类中发作时间急的仍可称为急性心力衰竭,但是与病情严重程度无关,应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭。

 三、对舒张性心力衰竭更名

临床上舒张性心力衰竭难以诊断。2005年欧洲ESC指南对舒张性心力衰竭的诊断标准提出超声心动图在舒张性心力衰竭(DHF)诊断中具有重要作用,诊断DHF需要满足三个条件:1.具有慢性心力衰竭的体征和/或症状;2.左室收缩功能正常或轻度受损(LVEF45-50%);3.具有舒张功能不全的证据(左室松弛不良或舒张受限)。前两条容易获得,但是临床检查中很难获得舒张功能不全的直接证据(左室充盈压升高或心脏组织多普勒证实)。因此,常常采用间接证据,例如血浆脑钠素水平升高加上左室肥厚或左房扩大、心房纤颤等。这样诊断出的舒张性心力衰竭中有一部分患者并非以舒张功能不全为主,甚至单纯是由于收缩功能不全所致。这就导致概念冲突。因此,2008年欧洲ESC指南建议使用射血分数保存的心力衰竭(HF-PEF)代替2005年指南中的舒张性心力衰竭,但两者诊断标准完全相同。2009年美国ACC/AHA指南采用射血分数正常的心力衰竭(HF-NEF)代替舒张性心力衰竭,也是基于这些理由,其中HF-NEF等同于HF-PEF

 四、ACE抑制剂仍然是治疗慢性心力衰竭的基石

ACE抑制剂可以使慢性收缩性心力衰竭总死亡率平均降低24%2001年指南将其定为该类患者治疗的基石。但应警惕ACE抑制剂可能加重肾功能不全及引起高钾血症。新指南将用药前血钾和血肌酐水平上限定得更低。指出其禁忌症为:有血管神经性水肿病史、双侧肾动脉狭窄、血钾>5.0mmol/L 血肌酐>220μmol/L(2.5mg/dL)以及严重主动脉狭窄。

 五、ARB治疗慢性心力衰竭疗效与ACE抑制剂相当

尽管有证据表明ARB的疗效等同于ACE抑制剂,但是未能超越ACE抑制剂,而两药联合将增加不良反应发生率。因此,2008年欧洲ESC指南提出其适应症仍然为:不能耐受ACE抑制剂;或使用ACE抑制剂和β受体阻滞剂仍有症状的心力衰竭患者,但不应再联合醛固酮受体拮抗剂。

 六、β受体阻滞剂证据更充分

1999年和2001年公布的CIBIS IIMERIT-HFCOPERNICUS研究分别证实了比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和卡维地洛可以降低慢性收缩性心力衰竭总死亡率34%-35%,被认为是里程碑式的研究。因此,2001年欧洲ESC和美国ACC/AHA指南将β受体阻滞剂列为慢性收缩性心力衰竭治疗的基石,同时强调大剂量优于小剂量,在患者能够耐受的前提下,逐渐递增至目标剂量。然而,并非所有β受体阻滞剂均能获得相同的疗效。BEST研究证实布新洛尔无效,COMET研究证实卡维地洛比酒石酸美托洛尔更好地降低死亡率。部分患者可以考虑先于ACE抑制剂使用。老年患者也可安全有效地使用β受体阻滞剂。

 七、醛固酮受体拮抗剂适用于重度心力衰竭或急性心肌梗死后心力衰竭

醛固酮受体拮抗剂螺内酯的利尿作用很弱,慢性心力衰竭使用螺内酯主要是为了改善长期预后,也可以预防使用襻利尿剂或噻嗪类利尿剂后出现低钾血症。醛固酮受体拮抗剂的适应症为EF35%NYHA III-IV级的心力衰竭患者,在已经使用合适剂量ACEIARB、β受体阻滞剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂,并且应当在出院前开始用药。新指南强调已经联合使用ACE抑制剂+ARB患者不宜加用醛固酮受体拮抗剂。指南没有明确NYHA III级患者是否应当使用该类药物,显然是因为其改善长期预后的获益没有被充分证实。

 八、重度心力衰竭应充分使用利尿剂

襻利尿剂与噻嗪类利尿剂的作用部位不同,联合使用可以增强利尿作用,特别是当出现利尿剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利尿剂。连续静脉点滴襻利尿剂(例如呋塞米5-40mg/h)效果更好,可以避免间断给药时的水钠重吸收。血压偏低时加用小剂量多巴胺可以改善肾脏血流而增强利尿剂效果。

  九、地高辛用量有减少趋势

地高辛可以改善症状但不能降低死亡率,目前推荐剂量小于以往剂量,推荐血药浓度:0.6-1.2ng/mL,而且窦律无需负荷剂量,一般0.25mg/d;  老年肾功能不全0.125-0.0625mg/d。用于房颤目的为降低心室率时可以用较大剂量,其适应症为房颤静息心室率>80bpm, 或运动心室率>110-120bpm

 十、硝酸酯也可降低心力衰竭死亡率

硝酸酯应用于临床已经有100多年历史,目前主要用于缓解心绞痛症状以及心力衰竭症状。而是否能降低冠心病和心力衰竭死亡率尚不确定,临床研究结果不一致。其原因与大剂量使用短效硝酸酯并频繁给药引起硝酸酯耐药并激活RAAS系统等作用有关。2004年公布的A-HeFT研究使用硝酸酯剂量为60mg/d,明显小于以往160mg/d的剂量。结果证实硝酸酯和肼曲嗪治疗18个月使存活率提高43%,心力衰竭住院率减少33%。但是该研究仅入选了美国黑人,其结果是否适用于其他人种尚待证实。2009年美国ACC/AHA指南提出在采用ACE抑制剂、B受体和利尿剂并优化治疗后仍然有症状的美国黑人心力衰竭患者,可以联合使用肼曲嗪/硝酸酯治疗,并将其推荐强度由IIa级上升为I级。

十一、心脏同步化治疗(CRT)日渐成熟

CRT可以从多方面纠正心脏电机械不同步并逆转心室重构,临床研究证实不仅能有效地改善心衰患者的症状、运动耐量、生活质量,还能有效地降低患者的住院率和死亡率。2009年美国ACC/AHA指南提出心脏同步化治疗(CRT)适用于LVEF35%、窦性心律、NYHA分级III级或IV级、采用优化药物治疗而有心脏不同步的表现:QRS间期≥0.12 ms,并阐明了CRT是可以有或无ICD功能的。提出部分房颤患者可考虑应用CRTCRT-D治疗。而体内自动除颤器(ICD)适应症为非缺血性扩张性心肌病或心肌梗死后至少40天的冠心病LVEF35%NYHA分级IIIII级,已经开始长期优化药物治疗,预期能够保持较好心功能状态并存活至少1年的心力衰竭患者。

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吴彦 主任医师

北大人民医院 心血管内科

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