首页 我的
肖侠明
肖侠明 主任医师
好大夫工作室 儿科

肝豆状核变性-2

肝豆状核变性 诊断

(1) 裂隙灯下观察边缘角膜后弹力层或多层有无棕色或绿褐色色素颗粒沉积(Kayser-Fleicher rings)宽约23mm左右,为本病重要体征,病人75%均能查见,但7岁以前可能查不到。偶尔肝肾症时有假阳性。好大夫工作室儿科肖侠明

(2) 血清铜蓝蛋白测定:病儿常低于200 mg/L(<0.25< span="">,光密度OD),异合子也有降低。铜氧化酶(copper oxidase)亦降低(<40~60< span="">U)杂合子血清铜蓝蛋白水平低下,25%患慢性活动性肝炎者血清铜蓝蛋白低下,15%Wilson病伴严重慢性活动性肝病者血清铜蓝蛋白正常。

(3) 血清铜测定:高低不等,大多<10~30< span=""> μmol/L24小时尿铜排泄:增加至100 μg以上。15岁以上多有尿铜增高,但7岁以下可不增加。尿铜正常人<40μg/24h期后或有临床表现的Wilson病可达100μg/24h以上;期患者偶有增至>1000μg/24h者。但是,其他肝硬化、慢性活动性肝炎、胆汁淤积包括原发性胆汁性肝硬化也可升高,因而诊断价值不大,但可用作随诊D-青霉胺治疗效果的一指标,青霉胺负荷试验阳性尿铜增加是非特异性的,病毒性肝炎,肝硬化,胆汁潴留以及高铜饮食(如蚕豆、玉米、巧克力、肝等),亦可有尿铜增加,因此应结合临床综合考虑。

(4) 高胆红素(mg/dL)与碱性磷酸酶(U/L)比例(>2.0

(5) 核素铜结合试验:可证实铜蓝蛋白合成率下降。

(6) CTMRI:能证实脑、脑干、小脑萎缩,脑室扩大、基底节(包括纹状体、豆状核、尾状核及丘脑)低密度或低信号阴影(但非特异性)。肝MRI扫描有多发性弥漫性圆形T1高信号,T2低信号。大脑皮层和小脑可示萎缩性改变。经治疗均可好转。

(7) 肝活检及肝铜定量(金标准.gold standard)肝铜正常0.2~0.6 μmol/g40~55μg/g干重,患者常>μmol/g(250μg/g)肝脏含铜分析可以确定诊断未经治疗的Wilson病达2503000μg/g干重,<250μg/g干重者可除外Wilson病。但是原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝外胆管阻塞、胆管闭锁、肝内胆汁淤积或其他胆道疾病均可致肝铜增高,因而肝铜增高本身对Wilson病诊断价值不大。

(8) 放射性核素铜渗入试验:在诊断困难的情况下,如Wilson病铜蓝蛋白正常,杂合子有基因缺陷,其他疾病伴随因而有K-F环,肝、尿铜都增加,而又不充许肝穿刺活检时,可用此试验。口服“Cu 2mg,于1242448h,测血清核素活力,正常人口服后12h出现高数,以后下降,随后用64Cu参与铜蓝蛋白合成而释放至血液,在48h内缓慢上升,Wilson病时,起始12h出现高峰,但下降后,64Cu很少或根本不能参与铜蓝蛋白合成,因而血清放射活性不再加升。

9) 症状前诊断:  为早期确诊用DNA多态性对先证者同胞进行症状前诊断。致病基因测定及测序

2. 治疗  本病可以治疗,但无法根治,需要早期诊断早期治疗,越早治疗效果越好,一旦延误将会对身体器官造成损伤,病 患也切忌任意减药或停药,应依指示终身服药。

(1) 驱铜治疗  肝豆状核变性首先快速驱铜治疗,常用青霉胺(D-penicilamine,20-30 mg/(kg.d)口服(引起超敏危险)每月7 d-10 d一疗程。辅以维生素B6(30 mg/d)以减少多神经病、肾病。或连四硫代钼酸胺(四硫钼酸盐,Ammonium tetrathiomolybdate,ATTM 60-300 mg/d口服),以络合铜 (CU MOS4)。也可用盐酸三乙撑四胺(曲恩汀,trientine,TTD, 1 g/d,分4次口服),小凡酌减。对于已经出现神经系统症状的肝豆状核变性患者,四硫钼酸盐的疗效优于曲恩汀。可代之以二巯丙磺钠(unithiol 0.25 g/5 ml 静滴)二巯基丁二酸钠(sodium dimercaptosuccinate, DMS, 20-40 mg/(kg.d)口服或5mg/kg,静注)6天一疗程。还可代以依他酸钙钠(Ca-Na ETDA1g加入葡萄糖液250 ml静滴,60 mg/(kg.d)静滴,3 d~4 d一疗程)或用二巯基丙醇(dimercaprolBritsh Anti-lewisite, BAL),与金属亲和力大,能夺取已与组织中酶系统结合的金属(砷、汞、及金),形成不易解离的无毒化合物由尿排出,使巯基酶恢复活性,从而解除金属中毒症状。2.5-5mg/(kg.d),肌注,7日一疗程。以上药物可交替应用,每月有计划长期维持。同时辅以大剂量锌制剂(zinc preparations)以拮抗铜的吸收,例如葡萄糖酸锌、硫酸锌、甘草锌等,50-100 mg/d,口服。   

2) 高蛋白低铜饮食(low copper diet)正常人每天从饮食摄入铜量约5mg,仅2mg左右由肠道吸收入血,然后经门静脉进人肝脏供肝细胞合成铜蓝蛋白之用,每日约有0.5-1mg铜被合成铜蓝蛋白。低铜饮食是指每日食物中含铜量不应>1mg在日常生活中应避免食用含铜量高的食物如甲壳类(虾蟹)、各种贝类(牡蛎,蛤蜊)、软体动物类(墨鱼、鱿鱼)坚果类(核桃,板栗)、豆类蚕豆、咖啡、可可、巧克力、猕猴桃、库尔勒香梨、肥肉、动物肝脏、血液菌类(蘑菇、香菇等)等。禁用龟板、鳖甲、珍珠、牡蛎、僵蚕、地龙等高铜药物。慎用含铜量较高的食物:牛肉,鸡蛋,菠菜,香菜,茄子,芋头,粗米,蜂蜜。使用低铜量食物:高蛋白高糖低脂肪精米面 瘦肉(猪肉,鸡肉,鸭肉) 苹果,桔子,桃子4. 马铃薯,小白菜,萝卜,藕,砂糖牛奶。同时避免使用铜制餐具。病儿母亲不宜再生育,本病总的预后差,可考虑肝移植。

(3) 肝移植是最有效的治疗方法,虽不能彻底根治此病可延长其生命。新的肝脏能够合成患者所缺乏的酶,能够将体内蓄积的铜代谢排出,同时可以去除硬化的肝脏,消除相应的并发症。

4)对症疗法

1) 镇静  选用地西泮、苯巴比妥,异丙嗪或盐酸苯海拉明。

2.) 对抗不自主运动  如震颤、扭转痉挛等锥体外系症状。抗乙酰胆碱可用中枢性抗胆碱药,如东莨菪碱(scopolamine),0.2 mg/次,山莨菪碱(3-5mg/次)或樟柳碱(anisodineAT3),l mg/次,口服。或苯海索(benzhexol1-2mg/次)。或苄托品(benztropine0.25-0.5 mg/次。或卡马特灵(开马君kemadrin),1-2 mg/次。

Wilson disease is a disorder of copper metabolism(low serum ceruloplasmin concentration) that can present with hepatic, neurologic, or psychiatric disturbances, or a combination of theseNeurologic presentations include movement disorders(tremors, poor coordination, loss of fine-motor control,chorea, choreoathetosis) or rigid dystonia (mask-like facies, rigidity, gait disturbance, pseudobulbar involvement)&.Kayser-Fleischer rings present. 

Hepatolenticular Degeneration(Wilson Disease)

Disease characteristics. Wilson disease is a disorder of copper metabolism that can present with hepatic, neurologic, or psychiatric disturbances, or a combination of these, in individuals ranging from age three years to over 50 years; symptoms vary among and within families. Liver disease includes recurrent jaundice, simple acute self-limited hepatitis-like illness, autoimmune-type hepatitis, fulminant hepatic failure,  or chronic  liver disease. Neurologic presentations include movement disorders (tremors, poor coordination, loss of fine-motor control, chorea, choreoathetosis) or rigid dystonia (mask-like facies, rigidity, gait disturbance,  pseudobulbar involvement). Psychiatric disturbance includes depression, neurotic behaviors, disorganization of personality, and, occasionally, intellectual deterioration. Kayser-Fleischer rings result from copper  deposition in Descemet's membrane of the cornea and reflect a high degree of copper storage in the body. 

Diagnosis/testing. Diagnosis of Wilson disease depends upon the detection of low serum copper and ceruloplasmin concentrations, increased urinary copper excretion, the presence of Kayser-Fleisher rings in the cornea, and/or increased hepatic copper concentration. ATP7B is the only gene known to be associated with Wilson disease. Molecular genetic testing of the ATP7B gene is clinically available. The mutation detection rate varies depending on the test method and the individual's ethnicity. Molecular genetic testing is playing an increasingly important role in diagnosis, as copper studies are frequently equivocal. Molecular genetic testing is important for determining the genetic status of at-risk sibs.

Management. Treatment of individuals with Wilson disease by copper chelating agents or zinc can prevent the development of hepatic, neurologic, and psychiatric findings in asymptomatic affected individuals and can reduce findings in many symptomatic individuals. Lifelong treatment with chelating agents is initiated as soon as possible in individuals with symptomatic Wilson disease. Copper chelating agents (penicillamine or trientine) increase urinary excretion of copper. High-dose oral zinc interferes with absorption  of copper  from the  gastrointestinal tract and is most effective after initial decoppering with a chelating agent. Antioxidants, such as vitamin E, may be used with a chelator or zinc to prevent tissue damage, particularly to the liver. Foods high in copper are restricted, especially at the beginning of treatment. Orthotopic liver transplantation is used for individuals who fail to respond to medical therapy or cannot tolerate it. Molecular genetic testing of sibs of a proband with Wilson disease ensures that therapies are initiated before symptoms occur.

Genetic counseling. Wilson disease is inherited in an autosomal recessive manner. At conception, each sib of an affected individual has a 25% chance of being affected, a 50% chance of being an asymptomatic carrier, and a 25% chance of being unaffected and not a carrier. Prenatal testing for pregnancies of couples who have a child affected with Wilson disease is possible when the disease-causing mutations have been  identified in the affected family member or if linkage has been established in the family. 





真诚赞赏,手留余香
肖侠明
肖侠明 主任医师
好大夫工作室 儿科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开