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肖侠明
肖侠明 主任医师
好大夫工作室 儿科

病毒性心肌炎,风湿性二尖瓣狭窄临床路径

病毒性心肌炎临床路径2010年版)好大夫工作室儿科肖侠明

病毒性心肌炎(ICD-10I40.001\I 41.1)诊断依据:1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。(2)心脏扩大X线或超声心动图检查具有表现)。3)心电图改变:以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVFV5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波。(4CK-MB升高或心肌肌钙蛋白cTnlcTnT阳性。2.病原学诊断依据:(1)确诊指标:在患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液中,发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。①分离到病毒。②用病毒核酸探针查到病毒核酸。③特异性病毒抗体阳性。(2)参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。3.确诊依据:(1)具备临床诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1–3周有病毒感染的证据支持诊断的患者。(2)同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性心肌炎,具备病原学参考依据之一,可临床诊断为病毒性心肌炎。(3)凡不具备确诊依据,应当给予必要的治疗或随诊,根据病情变化,确诊或除外心肌炎。(4)应当除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病、代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。
4.分期:(1)急性期:新发病,症状及检查存在明显阳性发现且多变,一般病程在半年以内。(2)迁延期:临床症状反复出现,客观检查指标迁延不愈,病程多在半年以上。(3)慢性期:进行性心脏增大,反复心力衰竭或心律失常,病情时轻时重,病程在1年以上。
   治疗方案的选择:1.应强调卧床休息,减轻心脏负担,心脏情况好转后再逐渐增加活动量。2.镇静及镇痛处理。3.药物治疗,促进心肌病变的恢复和改善心脏功能。4.对症支持治疗。

药物选择:1.抗感染治疗。2.抗氧化剂:大剂量维生素C静脉注射。3.供给能量药物。4.抗心律失常药物。5.改善心功能药物:强心剂、利尿剂、血管扩张剂。 

变异及原因:1.存在使心肌炎进一步加重的其他疾病,需要处理干预。2.患儿入院时已发生心源性休克、严重心律失常者,需积极对症处理,完善相关检查,向家属解释并告知病情、导致住院时间延长,增加住院费用的原因,必要时转入重症监护病房等。

风湿性二尖瓣狭窄(内科)临床路径

诊断:1.临床表现。(1)呼吸困难:随二尖瓣瓣口面积缩小或病情进展可依次出现劳力性呼吸困难,日常活动引起气短及端坐呼吸,劳累或情绪激动等可诱发急性肺水肿。(2)咳嗽:多在劳力后或夜间睡眠时发生,多为干咳,并发感染时可咳粘液样痰或浓痰,急性肺水肿时可伴剧烈咳嗽,甚至咳粉红色泡沫痰。(3)咯血:可表现为痰中带血,大量咯血或粉红色泡沫痰。(4)声嘶:为左心房扩大和左肺动脉扩张压迫左喉返神经所致。(5)右心衰竭症状:病情进展时可出现右心衰竭,表现为少尿、水肿、腹胀、纳差等。(6)并发症:主要并发症有心律失常(以房性心律失常多见)、急性肺水肿、肺部感染、血栓栓塞和感染性心内膜炎等。

2.体格检查。(1)二尖瓣狭窄的心脏体征:心尖搏动正常或不明显,心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音,提示前叶柔顺、活动度好;如瓣叶钙化僵硬,则第一心音减弱,开瓣音消失。心尖区可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音,可触及舒张期震颤。(2)肺动脉高压和右心扩大的心脏体征:肺动脉高压时,胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动,第二心音亢进。由于肺动脉扩张,在胸骨左上缘可闻及短的收缩期喷射性杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂音。右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时,胸骨左缘第45肋间闻及全收缩期吹风样杂音,吸气时增强。

3.辅助检查。(1)心电图:各种心律失常,以房性心律失常多见,如心房颤动等。重度二尖瓣狭窄可见二尖瓣型p波,电轴右偏和右心室肥厚。(2)胸部X线:依病情严重程度不同出现相应的胸部X线表现如肺淤血,间质性肺水肿或肺泡性肺水肿,左心房扩大,右心室扩大,肺动脉段突出等。(3)超声心动图:是明确和量化二尖瓣狭窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低,A峰消失,后叶前向移动和瓣叶增厚。二维超声心动图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度,并测量瓣口面积。典型者为舒张期前叶呈圆拱状,后叶活动度减弱,交界处粘连融合,瓣叶增厚和瓣口面积缩小。

治疗: 1.内科治疗。(1)一般治疗:减少体力活动,限制钠盐摄入,适当应用利尿剂,避免和控制诱发病情加重的因素,如感染、贫血等。(2)急性肺水肿处理:处理原则与急性左心衰竭所致肺水肿相似,但应当注意:避免使用以扩张小动脉为主,减轻心脏后负荷的血管扩张药,应当选用扩张静脉系统,减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物;正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益,仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射西地兰,以减慢心室率。(3)心房颤动和血栓栓塞的防治:合并心房颤动者,主要是控制心室率,争取恢复和保持窦性心律。对于合并心房颤动、有血栓栓塞史、左心房(耳)血栓者,如无抗凝禁忌证,均应当长期使用华法林抗凝治疗。

2.介入和外科治疗:当二尖瓣瓣口面积<37.5px2< span="">,伴有症状,尤其症状进行性加重时,可采用介入或外科手术方法扩大瓣口面积,减轻狭窄,缓解症状。介入治疗方法主要是指经皮二尖瓣球囊扩张术;外科手术方法主要包括直视分离术和人工瓣膜置换术。 


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