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肖侠明
肖侠明 主任医师
好大夫工作室 儿科

肿瘤的诊断,恶性肿瘤治疗(手术疗法, 放射疗法)

肿瘤的诊断:常规的病理形态和免疫组织化学方法(tumor markings)在肿瘤的诊断、治疗、判断或预测预后中占统治地位。一旦发现儿童肿瘤性疾病,能切除的尽量早期彻底切除,不能切除的也要正规化疗,对放射敏感的肿瘤施以放疗;对肿瘤病儿要进行三级止痛管理,营养免疫、支持疗法以及心理护理,临终关怀(hospice care)。儿童肿瘤的预后不一定都差,过早放弃治疗是很不应该的。好大夫工作室儿科肖侠明

 肿瘤早期发现重要,核医学可以更早识别肿瘤。要判断肿瘤的增殖快慢、是否易转移等,为此核医学显像 应贯穿肿瘤治疗全程。核医学的优势之一,就是可以将分子生物学的这些新发现,通过放射标记,直接过渡到活体和人体。其中,以PETCT为代表的核医学技术对于临床影响最显著的领域就是肿瘤诊治。示踪剂是PET与核医学的力量所在,临床上应用最广泛的为葡萄糖类似物氟化脱氧葡萄糖(18F-FDG),18F-FDG进入组织后,与葡萄糖一样很快被组织吸收,但不被进一步代谢,而是保留在细胞内,因此可以通过显像反映组织内的葡萄糖摄取和磷酸化的水平。核医学可以早期发现和确定恶性肿瘤原发灶的部位、大小、淋巴结及远隔转移,还可以通过代谢异常程度,评估肿瘤的分级和预后。在临床治疗后,PET可以早期提供治疗是否有效的客观证据。合理的肿瘤诊疗过程应该进行三次核医学检测。分别在肿瘤的治疗前,用于帮助明确诊断、准确分期、评估疗效;在治疗中,以快速提示治疗是否有效;在治疗完成后,用于评估复发转移风险,并进行远期监测。

恶性肿瘤治疗  恶性肿瘤,癌症是基因病,根源是基因突变,基因治疗是人类彻底战胜癌症正确途径,东西方人群药物基因组学有不同早发现、早诊断、早治疗的“三早”恶性肿瘤,癌症诊治策略,其最终意义在于可以为患者的治疗赢得时间,让大部分患者能够长期生存治疗开始越早越好。恶性肿瘤,癌症最常用的临床分期方法是采用国际通用的TNM分期(T:代表肿瘤大小,N:代表淋巴结转移,M:代表远处转移)

恶性肿瘤分期 

分期 

定义

Tis 

原位,无浸润(局限于上皮内)

T1 

原发部位较小

T2 

原发部位较大

T3 

更大和或浸润超过了原发器官的边缘 

T4 

非常大和()浸润到邻近器官

N0 

没有淋巴结转移

N1 

局限性淋巴结转移

N2 

广泛的淋巴结转移

N3 

更多远处淋巴结转移

M0 

无远处转移(血道转移)

M1 

远处转移(血道转移)

    恶性肿瘤的治疗和预后取决于肿瘤的种类和分期,要获得较好疗效及长期生存率,必须根据恶性肿瘤的分期、组织类型或亚型、肿瘤的生物学特性采用不同的综合治疗方案。根据恶性肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向、病人的机体状况;合理地、有计划地应用现有的治疗手段,以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。规范化综合治疗是癌治愈的关键,只有规范化的治疗才能提高治愈率。规范化治疗就是根据患者的功能状态(performance statusPS)、临床分期、病理类型,依据循证医学的资料,选择科学的、最佳的个体化的治疗方案。

肿瘤细胞耐药基因高表达是引起化疗失败最主要原因,临床检测分析儿童肿瘤5种耐药基因糖蛋白(P-gp)、多药耐药相关蛋白(MRP)、肺耐药蛋白(LRP)、谷胱甘肽-S-转移酶(GST-π)及拓扑异构酶(Topo-)的表达并为临床监测肿瘤化疗耐药性的变化和个体化化疗方案的制定提供了实验室基础

儿童正处在生长发育阶段,治疗应充分考虑儿童对治疗的耐受程度。手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、生物免疫治疗是目前癌症的四大治疗手段。总的来说,一旦发现儿童肿瘤性疾病,能切除的尽量早期彻底切除(excision,removal),甚至用机器人(robot)作手术,不能切除的肿瘤(inoperable)也要正规化疗,对放射敏感的肿瘤施以放疗(eg.第四代智能伽玛刀Leksell-C)

    化学药物治疗:烷类.醌类.酸类.胺类.醇类.酚类.醚类.醛类.酸类.酮类.烃类..唑类.吡类.氯类.酐类.苯类.钴类.钾类.素类.锡类.烯类等。

()手术疗法(operation therapy)根治性(radical)手术目的是彻底切除(completely resection)原发肿瘤和局部的转移淋巴结,并尽可能保留健康肺组织。手术治疗不再强调大面积根治术,强调生命质量。儿童软组织肿瘤分为:(1)Ⅰ期,手术完全切除,显微镜下无残留;(2)Ⅱ期,手术完全切除,显微镜下有残留;(3)Ⅲ期,手术不能切除或肿瘤破溃;(4)Ⅳ期,肿瘤远处播散或转移。一般来说,小儿肿瘤在手术完全切除的基础上(Ⅰ期或Ⅱ期)加用连续全身化疗效果最好。对于巨大、侵犯周围组织器官或大血管而不能一次性手术切除干净的肿瘤(如Ⅲ期),应暂不手术,给予23个月的术前化疗。术前化疗可使肿瘤的体积减小、血供障碍、包膜增厚,还可使肿瘤与正常组织界限变得清楚,降低肿瘤破裂转移的机率,有利于手术完整切除。远处转移,骨转移(metastasis),手术,介入疗法,核放射与化疗。部分脏器肿瘤的切除,肿瘤多次外科手术切除,化疗或放疗后外科再手术切除,原则是早期。外科肿瘤活检目的(肿瘤性质、预后、耐药)。姑息性(palliative)手术维持营养和延长生命,只切除部分肿瘤或作些减轻症状的手术,如造瘘术等。肿瘤合并症外科处理。目前,微创手术已成为减轻手术创伤、减少并发症的有效手段,被越来越广泛地应用于小儿恶性实体瘤的临床诊治。微创手术适应证包括肿瘤活检、肿瘤定级分期、局部动脉栓塞、化疗、肿瘤切除、微创手术采用电刀、高颅刀、超声刀、激光刀完成切开、止血、分离等,使手术无血、微创,具有良好的发展前景。Overall survival(OS), disease-free survival (DFS),cause-specific  survival (CSS),complete response(R0). 

(二)放射疗法(radiation therapy)是局部消除对放射疗法敏感性较高的肿瘤的一种手段。50年是放射疗法发展最快的时期,放射治疗技术发生了根本性的改变,从钴60和高能X线的出现,再到今天精确放疗技术的应用,包括三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗(IMRT)、图像引导放疗(IGRT)以及质子放疗和重离子放疗等。肿瘤放疗以计算机技术和影像技术的发展为依托,实现了对肿瘤照射的稳、准、狠,即能够对肿瘤区域(靶区)给予准确、高剂量的照射,同时有效地保护肿瘤邻近的正常组织,使肿瘤的控制率提高,正常组织损伤降低。多主张以中等剂量照射,用电脑控制剂量与定位能减少对正常组织的损伤。利用亚氧增敏剂和放射增敏剂亦可提高疗效。放疗可引起放射损伤,受到致死损伤的细胞将发生死亡,而射线引起的亚致死损伤及潜在致死损伤的细胞,在给予足够时间、能量及营养的情况下,可以得到修复。放疗也产生局部的骨髓抑制,病人常常因骨髓抑制血相低而无法继续治疗。儿童尽量减少放疗的应用。射线的性质用射线的质和量来描述:a、射线的质:表示射线穿透物质的能力,称射线的硬度,用能量表示,如MVMeVb、射线的量:表示放射线的强度,用居里或贝柯(勒尔,Bq)表示。射线的质和量决定于不同放射源(或放疗机)的选择。射线与物质的相互作用。吸收介质的性质:不同组织(或肿瘤)吸收程度差异较大。吸收剂量单位过去用拉德(rad),现用戈瑞(Gy)表示,且1Gy100 rad

放射治疗的适应证:根治性放射治疗的适应证是直径125px以下的T1T2期肿瘤也有把直径大于125pxT3期和对邻近脏器有浸润的T4期肿瘤作为根治性放射治疗对象。放射治疗主要有两种形式:体外和体内。某些病人接受两种形式的放射治疗。根治性放疗指应用放疗方法全部而永久地消灭恶性肿瘤的原发和转移病灶。姑息性放疗是指应用放疗方法治疗晚期肿瘤的复发和转移病灶,以达到改善症状的目的有时将姑息性放疗称为减症放疗。细胞周期的再分布癌细胞群的细胞常处于不同的细胞增殖周期中,对射线敏感也不一致最敏感的是M期细胞。近年来深入研究了细胞周期,即增殖期(G1-S-G2-M)和静止期(G0)的关系,为此提出了4R即是修复(repair),再氧化(reoxygenation)和再分布(redistribution)和再增殖(regeneration)作为指导放射生物中克服乏氧等问题的研究要点。

普通放射治疗常面临无法完全将放射线束限制在肿瘤靶区范围内的问题,即在利用放射线杀死肿瘤细胞的同时,肿瘤周围正常组织也难免不了会受到一些放射剂量,当肿瘤所受放射线剂量较高时,周围正常组织所受剂量随之生高。各种医用加速器类型中目前国际上,在放射治疗中使用最多的是电子直线加速器medical electron linear accelerator是生物医学上的一种用来对肿瘤进行放射治疗的粒子加速器装置。带电粒子加速器是用人工方法借助不同形态的电场,将各种不同种类的带电粒子加速到更高能量的电磁装置,常称粒子加速器,简称为加速器。依据加速粒子种类的不同,加速电场形态的不同,粒子加速过程所遵循的轨道不同被分为各种类型加速器。目前国际上,在放射治疗中使用最多的是电子直线加速器。电子直线加速器是利用具有一定能量的高能电子与大功率微波的微波电场相互作用,而获得更高的能量。这时电子的速度增加不大而质量不断变大。(爱因斯坦相对论)。电子直接引出,可作电子线治疗产生辐射,发射X射线,作X线治疗。一个最简单的电子直线加速器至少要包括,一个加速场所(加速管),一个大功率微波源和波导系统,控制系统,射线均整和防护系统。医用加速器按照能量区分可以分为低能机、中能机和高能机。按照X能量的加速器分为单光子、双光子和多光子。临床使用能量为50MeV的医用电子直线加速器属于高能范围。高能医用电子直线加速器提供两档X-辐射-双光子方式,实现X-辐射深度剂量特性的调节。低能医用电子直线加速器只提供一挡X-辐射,用于治疗深部肿瘤,x-辐射能量4—6MV,加速管输出剂量率经过在大面积范围均整后一般为2-3Gymin·m。可以满足约85%需进行放射治疗的肿瘤患者的需要。中能医用电子直线加速器供治疗深部肿瘤外,还提供4-5挡不同能量的电子辐射(5-15MeV)供治疗表浅肿瘤使用。直线加速器其原理是利用微波电场,沿直线加速电子得到较高的能量对人体病变进行照射。它的性能优势是可产生三档高能X线,五档电子线,并能进行三维立体定向治疗,三维适形放疗,调强放疗。可用于治疗全身各种深部肿瘤和浅表肿瘤等,对某些良性疾病也有一定疗效。肿瘤的放射治疗原则就是最大限度提高肿瘤组织的射线受量,最大限度减少正常组织受量.全数字直线加速器,CT断层扫描与TPS计划系统的联网使用,使这一原则成为现实。医用加速器用于放疗的适应症可用于头颈、胸腔、腹腔、盆腔、四肢等部位的原发或继发肿瘤,以及手术后残留的术后或手术前的术前治疗等。可与化疗手术综合治疗等。有计划性的术前放疗、术中放疗、术后放疗。姑息性放疗:骨转移灶的止痛放疗、脑转移放疗、晚期肿瘤的姑息减症治疗。三维适形放疗(3D-CRT)及调强放疗(IMRT)可于特别是位于重要解剖结构,形态不规则不适合外科手术或手术难切除的肿瘤及全身各部位转移癌治疗。

立体定向放射治疗stereotactic radiotherapy,SRT),三维3D立体适形放射治疗3-dimension conformal radiation therapy3-D CRT),调强适形放射治疗(intensity modulation rdiation therapy-

IMRT),三维适形放射治疗,介入性放射学Interventional radiology),射频消融技术(radiofreqency  ablation technology)






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