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肖侠明 主任医师
好大夫工作室 儿科

儿童过敏性鼻炎

临床综述:儿童过敏性鼻炎研究进展

2015-03-16 丁香园作者:清晨好大夫工作室儿科肖侠明

过敏性鼻炎是一种常见的儿科疾病。全世界 13-14 岁青少年人数超过 100 万,其过敏性鼻炎患病率为 14.6%。过敏性鼻炎通常表现为流涕,鼻塞,溢泪、鼻痒和睡眠障碍等症状。该些症状可常年出现,严重影响儿童生活质量。药物治疗进展和新的特异性免疫治疗缓解了许多过敏性鼻炎患者的症状。研究者回顾并归纳了现有的文献资料,尤其是过敏性鼻炎及其对哮喘的影响(ARIA)指南, 并将研究成果发布在 BMJ 杂志上。过敏性鼻炎是指特应性个体接触变应原后主要由 IgE 介导的介质释放,并由多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病。

流行病学  近几年,儿童过敏性鼻炎患者的发病率不断上升。来自 98 个国家的 1200000 名儿童参与了哮喘和过敏性鼻炎的国际研究。研究发现北美、南美、西欧分别有 8.8%、13.1%、8.3% 的 6-7 岁的儿童患有过敏性鼻炎。80% 有过敏性鼻炎症状的患者在 20 岁前被诊断为过敏性鼻炎。而其中 80-90% 的过敏性鼻炎会持续到成年。

分类  根据症状发生的频率,过敏性鼻炎被分为间歇性和持续性。间歇性过敏性鼻炎通常与罕见过敏原(如动物毛屑等)有关,而持续性过敏性鼻炎则与常见过敏原(如尘螨等)相关。如果症状发作每周少于 4 天或持续时间少于 4 周则被诊断为间歇性过敏性鼻炎。如果症状发作每周超过 4 天或持续时间超过 4 周则诊断为持续性变应性鼻炎。

患儿暴露于不同的过敏原所触发免疫反应的持续时间不同。季节性和常年性过敏性鼻炎的分类方式逐渐取代了之前的分类方法。在对 2347 例过敏性鼻炎患儿的疗效观察中,72% 的患儿对季节性或常年性过敏原敏感。在对 6533 例患儿评估新的分类方式横断面研究中,超过 50% 的对季节性过敏原敏感的患儿存在持续性过敏性鼻炎。

根据疾病严重程度及对生活质量的影响,过敏性鼻炎可分为轻、中、重度。如果患儿症状轻微,能够忍受,睡眠、日间活动等未受影响则被诊断为轻度过敏性鼻炎。如果患儿发作时喷嚏、鼻痒、鼻涕和鼻塞四项症状中有两项以上,症状无法忍受,睡眠、日间活动受到影响则被诊断为中重度过敏性鼻炎。

病因  过敏性鼻炎是一种由基因与环境共同作用而诱发的多因素疾病。变应性鼻炎的危险因素可能存在于所有年龄段。对于 8176 个家庭纵向队列研究发现,有个人或父母过敏史的儿童患过敏性鼻炎的风险明显增加。常见过敏原包括尘螨、动物毛屑、真菌及花粉等。在来自 14 个欧洲国家 3034 例成人和儿童研究中,33.4% 的患者对草过敏,26.5% 对尘螨过敏,19.4% 对猫的皮屑过敏。过敏原刺激肥大细胞释放介质,导致最初的过敏症状。而组胺是早期反应阶段的关键介质,可以引起流涕、鼻痒、喷嚏等典型症状。其他炎症细胞会导致迟发性反应。

过敏性鼻炎与哮喘  过敏性鼻炎和哮喘病的密切关系已经得到了广泛的临床关注。治疗过敏性鼻炎可控制哮喘。过敏性鼻炎是哮喘的高危因素,鼻炎可以加重哮喘发作,使哮喘发病风险增加。反之,如能在发病早期对过敏性鼻炎采取有效的防治措施,则可以减少哮喘的反复,甚至可以避免哮喘的发作。

过敏性鼻炎诊断标准  过敏性鼻炎患儿通常会出现喷嚏、鼻塞、鼻痒等症状,可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。患儿可以通过变应原皮肤点刺试验和血清特异性 IgE 检测,必要时可行鼻激发试验。

前鼻镜检查是为年幼儿童诊断的最好检查方法。父母或监护人可以坐在患儿的身边并将患儿的头部和一侧手臂搂住,并将鼻镜插入患者鼻子的后上方向。正常鼻腔粘膜是粉红色的,但是过敏性鼻炎的鼻黏膜则呈现典型的肿胀和灰色。检查可以发现鼻甲肥大(图 1),鼻息肉(图 2),异物或鼻腔化脓等。
图 1  鼻甲肥大


图 2  鼻息肉

鼻息肉及鼻甲肥大很难鉴别。鼻拭子细菌培养没有诊断意义。儿童过敏性鼻炎的症状包括单侧鼻塞,复发性血涕,疼痛等症状。颅神经检查用来评估罕见的鼻腔鼻窦肿瘤导致的视力障碍、复视和感觉异常。出现这些症状的儿童应该由耳鼻喉专家进一步评估。

过敏原测试适应症  如果过敏性鼻炎患儿有耐药性或并发哮喘,临床医生可以为患儿进行过敏原测试。在 784 例过敏性鼻炎患儿的横断面研究中,89% 的患儿 IgE 检测结果为阳性。过敏原测试可以找到过敏的真正原因,避免过敏原,做到有针对性的预防和治疗。可以通过皮肤点刺试验和血清特异性 IgE 抗体检测对患儿进行过敏原检测分析。皮肤点刺试验分别使用 0.1% 组胺和生理盐水作为阳性和阴性对照试验, 判断阴性或阳性结果及阳性强度。15 分钟风团直径大于 3 毫米为阳性(图 3)。


图 3 皮肤点刺试验阳性

放射过敏原吸附试验用于测量过敏动物特异性 IgE 水平,确定具体的过敏原。与放射过敏原吸附试验相比,皮肤点刺试验有比较好的阳性预测价值,检测方便。但是,皮肤点刺试验的结果可以会受到近期服用的抗组胺药影响。临床医生可以根据当地的实际情况选择检测方式。

过敏性鼻炎的治疗  近年,过敏性鼻炎的治疗包括避免过敏原接触,鼻腔冲洗,药物治疗,和特异性免疫治疗等。.

1. 避免过敏原接触  过敏原控制的主要方式是减少患儿暴露于尘螨中。然而,一项 696 例儿童的多中心随机对照试验发现不同的预防措施没有明显区别。因此,过敏性鼻炎及其对哮喘的影响指南并不推荐使用任何化学或物理方法来减少尘螨暴露。在另一项随机对照试验中,在对猫皮屑过敏的儿童进行环境控制后,过敏性鼻炎症状能显著减少。2010 新版过敏性鼻炎及其对哮喘的影响指南推荐这类过敏患者应避免动物皮屑和真菌的接触。

2. 鼻腔冲洗  用盐水冲洗鼻腔是一种治疗过敏性鼻炎廉价且有效的方法。在 20 例过敏性鼻炎患儿的随机对照试验中,高渗盐水冲洗鼻腔两周能明显减轻鼻痒、鼻塞,流涕,打喷嚏等症状并能减少抗组胺药的使用。 盐水冲洗可以增强粘液纤毛传输功能,减轻粘膜水肿,减少炎性介质,有效地清除鼻腔细菌,机械性清理鼻腔浓缩的粘液。因为儿童对细喷雾的偏好,所以盐水冲洗是一种比较好的选择。在理想情况下,对于症状持续 1 个月以上的患儿,鼻腔冲洗也可以纳入日常洗浴方案。

3. 药物治疗  儿童过敏性鼻炎的药物包括口服或鼻用抗组胺药、鼻用皮质类固醇和白三烯受体拮抗剂。过敏性鼻炎及其对哮喘的影响指南认为鼻用类固醇应优先用于中重度持久性过敏性鼻炎。

4. 抗组胺药  目前,抗组胺药物分为第一代抗组胺药物 (如扑尔敏) 和第二代抗组胺药物(如西替利嗪)。由于第一代抗组胺药容易引起中枢系统的抑制,影响儿童正常生活,正逐步被淘汰。第二代抗组胺药物起效快,抗敏作用强,疗效高,副作用少,疗效持续时间长,能显著降低鼻部过敏症状评分。对于轻中度间歇性或轻度持续性过敏性鼻炎患儿,过敏性鼻炎及其对哮喘的影响指南推荐,如果有对抗组胺药有反映,抗敏治疗应持续一个月。如果没有改善,应该重新选择治疗药物。研究发现口服和鼻用制剂同样有效,但鼻用制剂起效更快。同时,父母和患儿应该首先了解抗组胺药可能引起的副作用 (包括嗜睡、头痛、胃肠道不适等)。其中,头痛是最常见的副作用。研究发现西替利嗪和氯雷他定可用于超过 2 岁的儿童。但是盐酸左旋西替利嗪仅能用于 6 岁以上的儿童。

5. 鼻用皮质类固醇  糖皮质激素在抑制过敏反映中起着关键作用。研究者发现与安慰剂组相比,糠酸莫米松组能显著减少鼻部过敏症状评分。鼻用皮质类固醇抗敏效果明显优于抗组胺药,同时能有效治疗鼻内充血。糠酸莫米松和氟替卡松丙酸都被批准用于 6 岁以上儿童。然而,欧洲过敏及临床免疫学会认为这两种药物也同样可以用于 2 岁儿童。在使用鼻用皮质类固醇前,父母和患儿应该首先了解该药的副作用,包括鼻出血,头痛,嗅觉异常等。研究表明,鼻用类固醇与安慰剂出现的副作用相似。

6. 其他药物治疗  白三烯是由肥大细胞和嗜酸性粒细胞等炎症细胞产生的炎症介质。研究发现,抗白三烯药物和抗组胺药一样有效,但不能像鼻用糖皮质激素一样有效地改善鼻部过敏症状评分,提高患者生活质量。抗白三烯药物(如孟鲁司特)适用于间歇性和持续性过敏性鼻炎,是治疗过敏性鼻炎的三线治疗药物,尤其是过敏性鼻炎合并哮喘的患儿。抗白三烯药物能减少支气管痉挛,减轻炎症反应。而孟鲁司特,作为一种长效抗白三烯药物,适用于 6 岁以上患儿。鼻减充血剂能解除鼻塞,但对其他症状没有帮助。但是,长期使用容易产生反弹性鼻塞。过敏性鼻炎及其对哮喘的影响指南不推荐儿童使用鼻减充血剂治疗过敏性鼻炎。

7. 免疫治疗  免疫疗法或脱敏治疗,可以诱导患儿对过敏原产生免疫耐受,预防过敏性鼻炎进一步发展,同时提高患儿生活质量。 免疫治疗可以分为皮下注射或舌下含服两种方式。儿童更适合选则舌下含服免疫治疗。一项 22 个双盲随机对照试验荟萃分析发现,免疫疗法能显著降低儿童及 3-18 岁青少年鼻部过敏症状评分。舌下含服免疫治疗的副作用包括局部发痒、轻度哮喘、过敏反应等。循证医学显示该治疗很少出现严重副作用。免疫治疗前服用抗组胺药可以减少副反应出现的频率和严重程度。免疫治疗通常用于 5 岁以上患儿。另外,特异性免疫治疗还可以降低过敏性鼻炎患者发生哮喘的风险。因此,当最大药物剂量仍不能有效控制过敏性鼻炎症状时,免疫治疗或许可以减轻过敏性鼻炎患者的负担并降低哮喘发病风险。


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