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肖侠明 主任医师
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TORCH感染

TORCH感染 好大夫工作室儿科肖侠明

引言 — 宫内或产程中获得的感染是造成胎儿和新生儿死亡的重要原因,也是儿童期早期或晚期发病的重要因素。TORCH(toxoplasmosis,other,rubella,cytomegalovirus,Herpes simplex virus, TORCH)围生期感染的最初概念分为5组感染,每种感染都具有相似的表现,包括皮疹和眼部发现等[1]。这5种感染分别为:弓形虫病 其他(梅毒)  风疹  巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)  单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV)

新生儿/围生期医学领域对“TORCH”这一缩略词已有了充分的认识[2]。然而,宫内感染还有已被详细记录的其他病因,如肠道病毒、水痘-带状疱疹病毒及微小病毒B19。因此,已提出扩充其他的类型以包括其他的病原体[3,4]

鉴于引发宫内和围生期感染的病原体数量不断的增加,采用“TORCH效价测试法对有与先天性感染相符的发现的新生儿或婴儿进行无差别筛查,这一做法的有效性已受到了质疑[5-8]。目前已有一种替代性方法,根据患者的临床表现,对疑似先天性感染的婴儿进行特定病原体的检测(图表 1)[3,4]。及时诊断围生期获得性感染对于开始适当的治疗至关重要。对先天性感染保持高度怀疑并了解最常见的先天性感染的显著特征有助于对先天性感染进行早期诊断。

To:先天性弓形虫病:1000-8000名新生儿中就有1例先天性弓形虫病。90%的病例在出生时是无症状的。这些儿童可发生SNHL,但其确切发病率尚不清楚[32]。听力损失可以延迟发病或呈进行性加重[33]。如果在产前或出生后早期确诊感染,则通过乙胺嘧啶磺胺类制剂进行治疗也许能预防听力损失[32]。 (参见“TORCH感染概述,关于先天性弓形虫病一节“Congenital toxoplasmosis: Clinical features and diagnosis”, section on ‘Clinical features’)— 

R:先天性风疹:虽然自1969年使用风疹疫苗后先天性风疹的发病率降低了99%以上[34],但仍有约5%-25%的育龄女性属于风疹病毒感染易感人群[35]68%-93%的先天性风疹患儿可出现听力损失;此种听力损失通常是极重度的、双侧性的、有时呈进行性加重的[8]。 (参见先天性风疹综合征:临床特点和诊断)

C: 巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)L、弓形虫病、风疹、或梅毒引起的先天性感染可引起SNHL。这些疾病造成的听力损失通常是进行性的或延迟起病的,应强调普遍的新生儿听力筛查以及对有已知先天性感染的儿童进行连续监测的必要性。美国预防服务工作组(The US Preventive Services Task Force, USPSTF)对新生儿听力筛查的临床实践指南及其他USPSTF指南,可以通过访问美国医疗保健研究和质量机构网站www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm获取。 (参见儿童和青少年的筛查试验,关于听力筛查一节“Screening the newborn for hearing loss”)

 先天性巨细胞病毒感染: 先天性CMV感染是人类最常见的宫内感染,也是先天性感音神经性耳聋首要的感染性原因[26-29]。在美国每年有4万名婴儿出生时伴发先天性CMV感染,其中90%是无症状的。在其余10%有症状婴儿中,大约60%发生SNHL[30]。一项研究发现,即使在已证实为CMV感染的无症状患儿中,也有7%发生SNHL[31]50%的患者听力损失为进行性,18%的患者延迟发病(中位年龄为27个月)。听力损失可为单侧或双侧。 (参见“TORCH感染概述,关于先天性感染巨细胞病毒一节新生儿、婴儿、儿童和青少年的巨细胞病毒感染和疾病)

H:HS

S:先天性梅毒:先天性梅毒的发病率在美国的活产婴儿中大约是0.005%,自1985年以来,先天性梅毒的发病率一直稳步上升。1/3-2/3的被感染婴儿在出生时是无症状的[8,35]。这些被感染婴儿中有30%-40%会出现SNHLSNHL是先天性梅毒的晚期表现,其出现在2岁以后。它是疾病未治疗所致的炎症后果,可以通过在出生后3个月内进行适当的治疗来预防[8,35]。 (参见先天性梅毒:临床特征及诊断,关于晚期先天性梅毒一节)

总结

TORCH感染[弓形虫病、其他(梅毒)、风疹、巨细胞病毒(CMV)、单纯性疱疹病毒(HSV)]是一组围生期感染,他们可能有相似的临床表现,包括风疹和眼部发现。宫内/围生期感染的其他重要原因包括肠道病毒、水痘带状疱疹病毒及细小病毒B19。 (参见上文引言)

宫内和围生期感染是导致胎儿和新生儿死亡的重要原因,以及儿童期发病的重要因素。了解TORCH和其他宫内/围生期感染的显著临床特征对及时诊断和开始治疗至关重要(图表 1)。 (参见上文引言)

先天性弓形虫病的经典三联征包括脉络膜视网膜炎(图像 2)、脑积水和颅内钙化(诊断图像 1);婴儿出生时的体征可能包括发热、斑丘疹、肝脾肿大、小头畸形、癫痫发作、黄疸、血小板减少症及全身性淋巴结肿大(罕见)(图像 1)。但是,大多数先天性弓形虫病婴儿在出生时无症状或无表观异常。 (参见“Congenital toxoplasmosis: Clinical features and diagnosis”“Congenital toxoplasmosis: Treatment, outcome, and prevention”)

大多数有先天性梅毒的新生儿出生时无症状。出生后的临床表现可主观地大致分为早期(≤2(图表 2))和晚期(>2(图表 3))。 (参见先天性梅毒:临床特征及诊断先天性梅毒:评估、治疗及预防)

先天性风疹综合征(CRS)的临床表现包括感音神经性聋、白内障、心脏畸形(如动脉导管未闭、肺动脉发育不全)及神经和内分泌后遗症。新生儿表现可能包括生长迟缓、长骨放射线透度异常(不是先天性风疹的诊断病征)、肝脾肿大、血小板减少症、紫癜性皮肤病损(常描述为蓝莓松饼病变,代表着髓外血细胞生成)及高胆红素血症。 (参见先天性风疹综合征:临床特点和诊断“Congenital rubella syndrome: Management, outcome, and prevention”)

大多数先天性巨细胞病毒(CMV)感染婴儿出生时无症状。对于有症状的婴儿,临床表现包括肝脾肿大、黄疸、瘀点和多器官受累(如小头畸形、运动残疾、脉络膜视网膜炎、大脑钙化(诊断图像 2)、嗜睡、呼吸窘迫、癫痫发作)。无症状和有症状的先天性巨细胞病毒(CMV)感染婴儿均有在后期发生听力损失、视觉损害、智力残疾及精神运动发育延迟等并发症的风险。 (参见上文先天性感染巨细胞病毒

围生期获得单纯疱疹病毒(HSV)感染的大多数新生儿出生时表现正常,尽管多为早产儿。新生儿发生单纯疱疹病毒(HSV)感染通常为下列3种模式中的一种:局限于皮肤、眼和口;局限性中枢神经系统(CNS)疾病;弥散性疾病。中枢神经系统(CNS)疾病的初期表现往往为非特异性的,包括体温不稳定、呼吸窘迫、进食差及嗜睡;可能相当迅速地进展为低血压、黄疸、弥漫性血管内凝血(DIC)、呼吸暂停和休克。水疱状皮肤病变可能会或可能不会出现。 (参见新生儿单纯疱疹病毒感染:临床特征与诊断“Neonatal herpes simplex virus infection: Management and prevention”)

先天性水痘感染的典型特征包括皮肤瘢痕;白内障、脉络膜视网膜炎、小眼、眼球震颤;肢体发育不良;皮质萎缩和癫痫发作。 (参见妊娠期水痘-带状疱疹病毒感染,关于‘VZV感染对胎儿的影响一节妊娠期水痘-带状疱疹病毒感染,关于先天性水痘综合征一节)

及时诊断围生期获得性感染对于开始适当的治疗至关重要。对先天性感染保持高度怀疑并了解最常见的先天性感染的显著特征有助于对先天性感染进行早期诊断并相量身制定恰当的诊断性评估(图表 1)。在缺乏与宫内感染相符的母体实验室检测结果时,可通过观察新生儿的特定临床表现或多个临床表现的组合可能怀疑发生了宫内感染,这些临床表现包括胎儿水肿、小头畸形、癫痫发作、白内障、听力损失、先天性心脏病、肝脾肿大、黄疸和/或皮疹。 (参见上文对疑似宫内感染婴儿的处理方法)



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