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谢琼虹 三甲
谢琼虹 主治医师
复旦大学附属华山医院 肾病科

特发性膜性肾病怎么治疗?

诊断膜性肾病后首先要判断膜性肾病的病因:肿瘤,结缔组织病(如红斑狼疮),感染(如乙肝,丙肝),使用药物(如中药,退热止痛感冒药)等都有可能导致膜性肾病。如果以上原因都没有,那么诊断特发性膜性肾病。复旦大学附属华山医院肾病科谢琼虹

特发性膜性肾病的治疗分为非免疫治疗和免疫治疗,一般情况可先进行非免疫治疗,如果不好再考虑免疫抑制治疗。

什么是非免疫抑制治疗?

简单地说,非免疫抑制治疗是指不用激素和/或免疫抑制剂的治疗。

非免疫治疗是膜性肾病基础的治疗,无论是否使用免疫抑制剂,均需要非免疫治疗。常用的4类药物包括:沙坦类降压药(该药是为减少蛋白尿,不是为了降血压的)、降脂药、利尿剂和抗凝药。

什么是免疫抑制治疗?

相对应的,免疫抑制治疗是指使用激素和/或免疫抑制剂的治疗。

膜性肾病常用的免疫抑制剂包括苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环孢素、他克莫司、利妥昔单抗(美罗华),可能用到的包括MMF,ACTH。

因为有些膜性肾病可自发缓解,什么时候开始免疫抑制治疗呢?

出现以下4种情况之一时可考虑使用免疫抑制治疗:

1. 非免疫治疗至少半年,尿蛋白仍>4g/d 的肾病综合征患者

2. 非免疫治疗2-3个月,尿蛋白仍>8g,且白蛋白<25g/L

3. 肾功能进行性恶化(肌酐下降>30%)

4. 出现肾病综合征相关的危及生命的并发症。

(什么是肾病综合征?大量蛋白尿,白蛋白低于30g/L,高脂血症,水肿)

以上推荐来源于华山医院肾脏科关于膜性肾病的诊治推荐,和国际上的KDIGO指南有轻微的差别。

为什么免疫抑制治疗要慎重?

免疫抑制剂,无论哪种方案,均具有比较大的副作用,包括感染、肿瘤;膜性肾病有自发缓解倾向,当预测使用该治疗所获得的益处不能大于不使用该治疗的益处时,建议暂时不用。

有哪些免疫抑制方案可供选择?

方案1:环磷酰胺(CTX)+激素

用法:

CTX 每月一次,治疗6-8个月(常需住院);

激素1mg/kg/d,治疗1-2月后根据病情减量。

效果:

使用3个月后30%的患者可有改善,6个月后70%的患者可发生缓解。

环磷酰胺副作用:

1. 骨髓抑制:白细胞减少,血小板减少,可逆

2. 肝功能损伤

3.免疫抑制,感染风险增加

4. 出血性膀胱炎(大剂量时)

5. 生殖毒性:抑制性腺、不育

6. 胃肠道反应:食欲减退、恶心呕吐,停药1-3天可消失

7. 脱发

激素副作用:

1. 脂肪分布异常(满月脸、水牛背)

2. 电解质紊乱:低血钾、水钠储溜

3. 骨质疏松、股骨头坏死

4. 消化道溃疡、出血

5. 痤疮、皮肤脆薄

6. 内分泌紊乱:高血糖、月经失调

7. 眼内压增高、白内障、青光眼 机会性感染

方案2:钙调磷酸酶抑制剂加或者不加激素用法:

他克莫司:每12小时服药1次,具体用量根据血药浓度调整

激素:根据病情严重程度,合并症等情况可考虑加用,用量也可根据具体情况调整。

效果:

他克莫司起效较快,使用3个月后30-50%的患者可有改善,6个月后70-80%的患者可发生缓解。

优点:感染风险较CTX方案小,起效快;

缺点:常见依赖,需较长时间用药

他克莫司副作用

1. 免疫抑制,感染风险增加

2. 血糖,血压升高

3. 牙龈增生

4. 颤抖

5. 短期内肌酐轻度升高

6. 其他:肝功能损伤,胃肠道反应等

方案3:美罗华

用法:

在决定使用免疫抑制剂时使用1疗程,静脉用药,无需使用激素

目前存在多种不同的使用剂量:

1. 375mg/m2,每周1次,连用4次;

2. 375mg/m2,用1次,密切监测CD19+细胞,若CD19+细胞超过5/mm3,再加用1次,有报道效果同方法1,但节省80%费用;

3. 1000mg,使用2次,中间隔2周;

4. 对于他克莫司依赖的病人,有报道使用1剂美罗华后可停用他克莫司。

优点:

1.感染风险较小;

2.无高血压,糖尿病副作用;

3.对于前2个方案无效的患者,使用还有50%的患者有效;

缺点:

1.起效较慢,常半年后起效;

2.价格昂贵;

3.方案较新,效果还有待于更多研究进一步证实;

4.主要副作用是过敏反应,极少病人出现脑白质病变。

所有使用免疫抑制治疗的患者均需注意:

1. 遵嘱用药,忌漏服、错服或自行停药、调整剂量!

2. 注意个人卫生,避免感染,外出带好口罩,尽量避免长时间逗留人群密集处

3. 随访血常规、肝肾功能

4. 监测血压、血糖

5. 随访肿瘤标志物,每年体检腹部B超、胸部CT

特别注意

免疫抑制剂的使用必须在专科医生的指导下,经过严格的风险评估才能使用,切不可擅自用药,否则将可能造成严重的后果!以上内容只是帮助大家了解免疫抑制方案,不作为指导用药!

复旦大学附属华山医院膜性肾病专病门诊

时间:每周二上午8:00-11:00

地址:上海市乌鲁木齐中路12号复旦大学附属华山医院门诊5楼50号诊室

谢琼虹
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