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医学科普

脑梗死及后遗症诊疗相关知识概述

发表者:徐耀铭 768人已读

一、脑梗死的前兆
1、近期出现原因不明的手脚麻木或软弱无力,手中拿的物品有时忽然落地;
2、突然出现短暂的双目失明或复视或视物模糊;
3、 突然失语或吐字不清或说话困难,但“心里明白”(意识清楚),而且很快恢复正常,不留任何痕迹;
4、 时常头晕,有时甚至突然晕倒,但迅速清醒;
5、近期内出现记忆障碍,尤其是近期记忆;
6、 原因不明的智力减退,注意力不集中,工作效率下降,常无缘无故地“出差错”;
上述表现都是在无任何诱因情况下,不知不觉发生的,而且历时短暂,仅几秒甚至几分钟。

二、脑梗死后遗症
主要有偏瘫(半身不遂)、半侧肢体感觉障碍、肢体麻木、偏盲、失语、外眼肌麻痹、眼球震颤、构语困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕等。

三、病理
原因在于脑血管发生病变,一些危险因素如高血压、高血脂、高血糖、血小板聚集性增强,最终导致动脉粥样硬化斑块形成堵塞脑动脉所致,使脑局部的血流中断和脑组织缺血缺氧坏死。如果影响到由脑神经控制的运动神经系统,就会出现偏瘫、肢体活动障碍等相应的后遗症;如果影响到脑神经控制的语言中枢神经,就会导致语言障碍甚至失语等相应神经系统症状,还可以引起痴呆。

四、治疗
1.特异性治疗(特效)
急性脑梗死在发病4.5小时或6小时内,可以采取药物溶栓治疗,使新形成的血栓得到快速溶解,使阻塞的血管再通恢复供血。如果超过6小时,但在6~24小时内,错过了药物溶栓时机,可以评估病情后确定是颅内大血管闭塞可以选择血管内取栓术治疗,短时间内血管再通部分患者效果非常好,有时是救命的可行措施,此为微创手术,手术费用在8万左右,术中存在手术失败、术中出血、术后再栓塞而导致生命风险等情况,但属于急救性治疗措施。
2.保守治疗
在不合适药物溶栓、介入取栓的患者,只能常规药物治疗。目的是改善脑梗死后遗症状、降低复发率,预防病情加重进展。应在低盐低脂饮食和主被动残疾肢体锻炼,同时通过常规药物治疗。对脑梗死诱因如高血压、高血糖、高血脂等基础病变进行有效治疗,防止动脉粥样硬化性血栓再次形成;改善脑组织供血供氧量,为脑组织创造一个良好的内环境,恢复脑神经系统,使由其控制的运动、语言神经系统体征得到改善。从而改善脑梗塞语言不利,肢体障碍等症状,并且有效防止病症复发进展。
  常规药物主要是分为以下几类:1.治疗基础病的药物,如抗高血压的药物、降糖药物、降脂药物等等;2.抗血小板药物:阿司匹林、氯吡格雷等;3他汀类药物,如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等;4.活血化淤的中药也可以试服,但是国际国内的专家一致认为效果还有待验证,多年来证实效果不肯定,发病的急性期是不推荐用中药的,恢复期可以以西药为主中药为辅使用一段时间。【注明一点】因为经常会有患者问到得了脑梗死后阿司匹林和他汀类药物(阿托伐他汀或瑞舒伐他汀)需要服用多久?答案是长期服用,不能停药才可以起到预防复发的作用。其实即使坚持服药因为部分存在对抗血小板药物的耐药或不敏感情况,在临床上也会存在一定的复发率,所以我在这里叮嘱得过脑梗死或有脑梗死后遗症的朋友,这两种药您千万不要停服和漏服,另外别忘了同时必须保持健康的生活方式、积极控制基础病,按时服用药物和定期复查。
五、康复治疗
脑梗死后感觉功能障碍的恢复
脑梗死患者的身体运动功能能否恢复,各种治疗方法能否收到满意的疗效,在很大程度上取决于感觉功能能否正常。感觉障碍妨碍运动功能的正常发挥,尤其是触觉、运动位置觉的障碍。由于缺乏正常的感觉反馈,患者很难正常的调节、控制其运动,致使丧失双手的协调能力,因此,在训练过程中感觉训练和运动训练不能截然分开,必须建立感觉-运动训练一体化的概念。
脑梗死后手功能的恢复
脑梗死后遗症患者手功能的恢复可以通过训练手指抓握和精细动作的活动来进行,临床上训练手指的抓握能力的活动项目很多,几乎日常生活中所有的动作都与手的操作有关系。选择各种规格的木钉或铅笔等,拿在手中并将其上下或前后翻转,有利于提高手的灵巧性。另外,市场上出售的儿童成套玩具,都含有手的捏、插、拔、拧、转等多方面的功能,具有一定得治疗意义。棋类、扑克、麻将等活动既有娱乐的作用,又是训练手指对粗、细、大、小、方、圆等不同规格、不同形状的物体抓握的良好机会。必要的时候,可以根据患者的抓握水平,将棋子的形状加以调节,在棋子上固定一些小钩子或小袋子。
脑梗死后肢体功能的恢复
平时注意使肢体保持在功能位,每日定时对肢体做被动活动,以及按摩、 推拿、针灸、电疗、热敷等,以促进肢体血液循环,维持关节、韧带的活动范围和功能,并防止肌肉萎缩及痉挛。对偏瘫者要预防褥疮的发生,做到床铺平整、干燥、无皱褶,定时翻身、拍背,对骨突处要定时按摩。尽量鼓励病人自己动手进餐,不要怕脏衣服,怕麻烦,从而锻炼上肢的功能,并逐渐训练病人学会自己照料或部分自理。恢复早期,病人每日下床坐到椅子上,两脚着地,两膝和髋部屈曲, 搀扶病人站立,数次、时久逐渐增多,等病人两脚有一定肌力时便可练习行走。带病人到户外活动,使病人对生活充满信心,亦可锻炼手杖行走,逐渐过度到上下楼梯训练。
脑梗死后语言的恢复
对失语症或语言障碍的患者先从简单的字、句开始进行语言训练, 如“吃”“喝”“睡”“尿”等及称呼人。使病人逐渐表达自己的要求,鼓励病人说活,避免病人懒言不语或简单比划,要反复训练病人逐渐提高到能对语,这样可使一部分失语病人完全恢复语言功能。经常活动锻炼舌肌也有助于失语的恢复,失语好转后再训练演讲、朗读等。可把听觉、视觉 画面、文字结合起来,加强刺激, 强化语言训练。
脑梗塞的健康教育
脑梗塞病人一般会经过急性期、恢复期及后遗症期三个阶段,多数病人在恢复期及后遗症期的综合性防治都是在家中进行,如果能够坚持有效的药物治疗、坚持饮食调节、坚持肢体功能等康复训练,控制好血压血脂等危险因素,是能够达到有效改善症状并不再复发的康复治疗目的的。
六、介入治疗
我在这里强调脑血管病大多数在病因分型上属于大动脉粥样硬化,会有斑块形成,导致脑血管狭窄或闭塞,所以让重度狭窄或闭塞的血管恢复畅通是治疗的有效方法和精准治疗策略。介入溶栓、取栓及支架治疗是国际推行的治疗方法,所以除了其他检查,一定要评估脑血管状态,包括颈部血管和颅内血管,合适的患者需要选择介入治疗。
七、脑梗死病人还应该注意以下几点:
1、饮食:
多吃富含纤维的食物,如各种蔬菜、水果、糙米、全谷类及豆类,可帮助排便、预防便秘、稳定血糖及降低血胆固醇。选用植物性油脂,多采用水煮、清蒸、凉拌、烧、烤、卤、炖等方式烹调;禁食肥肉、内脏、鱼卵、奶油等胆固醇高的食物;可多选择脂肪含量较少的鱼肉、去皮鸡肉等;全蛋每周可吃1—2 个。奶类及其制品、五谷根茎类、肉鱼豆蛋类、蔬菜类、水果类及油脂类等六大类食物,宜多样摄取,才能充分的获得各种营养素。
2、锻炼:
应进行适当适量的体育锻炼及体力活动,不宜做剧烈运动,跑步、登山均不可取,可进行散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。但应根据个人的身体情况选择,不可过量以不过度疲劳为度。适当的体育锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积,提高胰岛素敏感性,对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少血栓均有益处,是防治脑梗塞、脑栓塞、脑梗塞的积极措施。
3、用药:
脑梗死的病理基础是脑动脉粥样硬化,在血栓消退后脑动脉硬化并未消退,脑梗死仍然可能重新形成,因此不能中断阿司匹林、他汀类等抗栓药物。拜阿司匹林: 主要是抗血小板凝集和释放,改善前列腺素与血栓素A2 的平衡,预防血栓形成。缺点是有47% 的患者会产生耐药性。好的医生或医院都会为您检测阿司匹林的抗血小板聚集率,以帮助患者选择最有效的药物。如果对阿司匹林不敏感可以换用氯吡格雷,缺点:价格昂贵,也有耐药性的特点,所以两药联合也是一种策略。或者换用新一代的抗血小板聚集药物。
急性期治疗及预防复发为什么不选择中药?我解释一下:因为脑梗死的病因决定的---斑块增大或脱落导致脑梗死。至今为止尚没有科学发现任何中药有稳定斑块缩小斑块及抗血小板聚集的作用,对于血栓来讲,活血化淤并不起主要作用,在2周后的恢复期可以使用,后遗症期主要依靠康复训练。
4、危险因素控制:
高血压:可加快加重动脉硬化发展的速度和程度,血压越高发生脑梗塞或复发脑梗塞的机会越大。高血脂: 一方面使得血液粘稠,血流缓慢,供应脑的血液量减少;另一方损伤血管内皮,沉积在血管壁形成粥样硬化斑块,直接导致心脑血管疾病的发生和发展。糖尿病: 糖尿病80% 以上导致脂质代谢异常,常伴动脉硬化、高血脂并发心脑血管病;而且血内葡萄糖含量增多也会使血粘度和凝固性增高,有利于脑梗塞形成。心脏病: 脑的血液来源于心脏。当心肌梗塞、心力衰竭时,脑的供血量不足,会引起脑梗塞;当风湿性心脏病合并有心房纤颤等心律失常发作时,心房内的栓子脱落进入脑血管,可引起脑栓塞。
脑梗死是指脑部血液供应障碍,缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。常见的是脑血管内血栓形成。
5.保持心情舒畅,避免过度兴奋、激动,易怒、焦燥等能加重此病进展的不良情绪,以防疾病复发,始终树立战胜疾病的信心。
6.按照三甲医院医生医嘱定时服药
药物对促进病情必不可少,因此,应告诉患者坚持定时服药。因患者服用的药物多为扩张血管药及活血化瘀药物,所以要注意观察有无皮肤粘膜及消化道出血倾向,如皮肤无明原因出现斑点、牙龈易出血或黑色便等,应立即就医。同时应了解各种药物的其他副作用,一旦出现,应及时对症处理。可每周监测血压至少1次,根据血压服药,使血压控制在正常范围。目前治疗脑梗死的方法是西方发达国家科学证实的最佳方法,可以精准的判断病因和治疗病因。中药在临床中的疗效目前还是不肯定的,可以作为辅助用药,所以我们患病以后很少患者会选择到中医院治疗,这也是背后的原因之一。
7.定期去医院复查
检查项目包括血压、血常规、血凝、肝肾功能、肌酶、血脂、血糖、脑CT、头颈CTA、颈部血管超声、TCD,必要时要完善脑血管造影术。病情无明显变化可每6个月到1年到医院神经内科例行复查。

此图为急性脑梗死目前国内现状

本文是徐耀铭医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2020-03-05 08:42

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