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杨斌 三甲
杨斌 副主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院 胃肠外科

经下腹部正中切口行完全腹膜前腹股沟疝修补

 

腹膜前在无张力疝修补技术普及的今天,选择何种路径为最佳外科处理,仍是疝外科探讨的热点之一。开放式完全腹膜前腹股沟疝修补术(即开放TEP),无论在修补理念上,还是手术层面,与腔镜下TEP完全一致。同时开放TEP具简明快捷,易于掌握,单一切口即可完成双侧疝修补等优点。我科于20086月至200912月间施行此术式106例,近期效果满意,现报道如下。中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科杨斌

 

 

资料与方法

一、 临床资料   

本组106例(114侧),男性86例,女性20例,年龄2186(平均60.2)。病程1月~36年(平均21.3个月)。体质量指数(BMI)18.832.1 kg/m2(平均24.4 kg/m2)。腹股沟斜疝62例(双侧5例,左侧20例,右侧37例),直疝36例(双侧3例,左侧14例,右侧19例),股疝3例,复合疝(Pantaloon疝)5例(左侧3例,右侧2例)。其中复发疝10例(包括1例双侧复发疝及9例单侧复发疝,其中5例为无张力修补术后,前次修补均为经前入路手术),嵌顿疝4例(斜疝3例,股疝1例),滑动疝2例。合并糖尿病7例,冠状动脉粥样硬化性心脏病9例,慢性支气管炎并肺气肿8例,良性前列腺增生12例。按Nyhus分型,Ⅱ型32例,Ⅲ型64例,Ⅳ型10例。排除重度肥胖,合并症严重无法耐受手术,之前接受过经腹膜前入路手术如前列腺切除及随访不足3月者。

二、麻醉和体位

15例采用局部浸润麻醉[2],91例采用连续硬膜外麻醉。头低脚高卧位约20。,并向患侧倾斜5。-10。,术者立于疝的对侧。

三、手术方法 

所有手术均由作者所在同一医疗小组高年资医生完成。切口选取下腹正中直切口(下起耻骨联合上方1cm,向上46cm)。按层切口皮肤、皮下组织,打开腹直肌前鞘,由腹白线进入。将腹直肌牵开后,纵形切开腹横筋膜,拉钩向上提起腹直肌、腹横筋膜,肠压板及填塞纱布垫法向外侧及下方分离,深面推开腹膜充分游离腹膜前间隙,外侧直视下显露腹壁下血管、髂耻束,向下显露耻骨梳韧带等结构。在建立腹膜前间隙过程中即可发现疝的位置。小的斜疝和直疝可在游离疝囊后折叠内翻缝合。较大的斜疝疝囊在颈部高位横断后近端缝扎,远端彻底止血后敞开。股疝位置深在髂耻束下方,髂血管内侧,在切开疝囊回纳疝内容物后,横断疝囊,连续缝合腹膜。斜疝和直疝均需将精索和输精管“腹壁化”95例选用Bard预成型3Dmax补片(9cm×13cm)11例选择美外聚酯补片(15cm×15cm,适当裁剪),直视下置入、展平,要求覆盖整个耻骨肌孔(MPO)缺损。3Dmax补片放置后利用体位变化(头高脚低位)使腹内压作用于网片将其固定而无需钉合。使用聚酯补片患者中,5例疝环直径>4cm者,用
protack钉固定,将补片固定于Cooper韧带、耻骨结节、腹壁下血管两侧等。

术中不放置任何引流。双侧疝病人在一侧手术完成后术者转至对侧做另一侧手术。术后常规用冰袋压迫切口24h

四、术后情况及随访

    记录患者手术时间,住院天数,术后疼痛程度和围手术期并发症情况等数据。术后随访采取定期门诊复诊,结合电话和随访信件。记录术后并发症及复发情况。

                                   结   果 

无围手术期死亡病例。手术时间32.6±10.5min(2076min)。其中98例单侧疝
26.7±5.8min (1843min)8例双侧疝41.7±10.6min (3576min)。除4(3.8%)嵌顿疝患者行急诊手术外,其余102(96.2%)均为择期手术。术中分破腹膜致腹膜穿孔2例(1.9%),以3-0dixon缝线关闭腹膜。无腹壁下血管及腹内脏器损伤。术后当天病人均能离床活动。术后住院(2.3±0.7)d(19d)。尿潴留4(3.8%),均为硬膜外麻醉术后。阴囊积液3(2.8%)2例保守治疗痊愈,1例经严格无菌穿刺抽吸后治愈。切口血清肿2(1.9%),保守治愈。术后早期术区疼痛6例(5.7%),4例为局部浸润麻醉患者,其中2例(1.9%)需应用止痛剂,术后112天内症状均消失。无切口感染,阴囊血肿等。

106例随访322个月,平均10.2个月,其中80例(75.5%)超过6个月。随访期内,患者无明显腹股沟区不适及异物感,无深部补片感染。术后2月及11月各发现1例复发,复发率1.9%,均入院再次手术治愈。无慢性神经疼痛,缺血性睾丸炎等。

讨   论

腔镜下TEP由美国McKernan医生在1993年创立,该术式的构想源于法国疝外科专家Stoppa创立的巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS)[4],现已成为当今腹腔镜疝修补的标准术式之一。GPRVS属开放式直视下后进路针对MPO的疝修补手术。TEP手术的微创优势明显,但存在学习曲线长,器械要求及费用高等缺点[5]。为此,我们通过借鉴TEP术式理念,结合开放手术的优势,直视下普通器械操作完成腔镜TEP手术,称之为开放TEP

开放TEP手术要求分离的层面,间隙大小及补片放置位置均与TEP术式完全一致[1]。适用于成人NyhusⅡ~Ⅳ型疝,尤其是复杂的巨大疝,滑动疝,复发疝,嵌顿疝及双侧疝。而腔镜TEP对嵌顿疝、巨大滑动疝等并不适宜对有下腹部手术史或复发性疝者手术难度较大[6]。开放TEP不需要特殊的腔镜器械,也不需要CO2造气腹,在直视下观察疝内容物,较腔镜TEP学习曲线短。可选用连续椎管内麻醉或局部浸润麻醉,无需气管插管全身麻醉,对合并心肺功能障碍者将更加安全。

就疝修补理念而言,Lichtenstein是修补“腹股沟盒”后壁,在补片缝合固定过程中,尤其是遇解剖层次不清的复发疝时,可能伤及神经,部分患者可能出现腹股沟区慢性疼痛,国外文献报道其发生率高达6%-12%[7]。开放TEP术式针对MPO的缺陷进行修复,理念上更加合理。直视下游离相应的间隙后,根据Pascal压力学定律,补片放置在腹膜前可借助腹内压力作用固定不致移位,预成型的3D max补片因存在与腹膜较一致的3D弯曲和弧度,膨展性良好,不易卷曲,均无需缝合或钉合。聚酯补片组仅对5例疝环直径>4cm者行钉合,术后观察无复发,有效减少了术后慢性疼痛的发生[8]。术后早期术区6例疼痛患者,4例为局麻后,比较偏高,可能为术中对腹膜的直接触压与牵扯,而腹膜对此较为敏感,若单纯利用局麻难以有效控制,术中可辅以小剂量短效的全麻药物(如异丙酚或芬太尼) [2],本组中我们首选为硬膜外麻醉。对8例双侧腹股沟疝患者,开放TEP在同一切口下完成双侧手术,而Lichtenstein术需在双侧腹股沟区分别做一切口。此术式可有效减少双侧疝患者的创伤。

就本组病人随访结果(最长22个月,平均10.2个月),术后复发2例。其中1例为术后补片移位所致斜疝复发。另1例为巨大疝患者,选用补片过小,再次手术发现补片有折叠和皱缩,未能覆盖MPO区域。该2例患者均为开展此术式的前十例病人,其后近百例患者无1例复发,也说明此术式的学习曲线效应。

通过对本组病例总结,我们体会本手术的关键操作要点如下:(1)腹膜前间隙的游离是本手术的前提和关键。该间隙的游离必须在切开腹横筋膜(这一筋膜有时会很薄)后,在其下方直视下钝性操作。腹壁下血管必须贴在腹壁这一侧。若腹壁下血管在视野的下方(腹膜侧),说明分离间隙浅,没有切开腹横筋膜,易造成此血管的损伤而影响手术。(2)壁化精索时需在内环上后方将精索和输精管从腹膜分离,约6-8cm,使其靠外侧贴近腹壁,补片放置在精索与腹膜之间,对MPO保护更加彻底。另外,腹膜前间隙的游离大小也非常重要,向下和外侧要有足够空间,填塞纱布垫分离是一有效方法。(3)补片必须足够大(8cm×13cm),以求完全覆盖耻骨肌孔已存在或潜在的缺损。利用体位变化(头低位转成头高位)使腹膜慢慢完整的压向网片,借助于腹内压力将补片固定在腹膜前盆壁和腹壁肌肉之间。

目前,在我国开放式后进路疝修补术报告不多,尚无达成手术方法学上的共识。从本术式结果来看,近期手术效果满意。这一解剖学疝修补术式,值得临床推广应用。

杨斌
杨斌 副主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院 胃肠外科
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