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杨洪杰
杨洪杰 副主任医师
好大夫工作室 神经内科

看似卒中非卒中

急性缺血性卒中病人,对于接诊医生,在较短的时间内根据患者的病史、临床表现、实验室和影像学检查(多为 CT 平扫)迅速做出诊断,具有很大的挑战性。 最近一项大型研究显示,近 1/3 的急性神经功能缺损症状不是由脑血管病所致。 大致为以下几种:好大夫工作室神经内科杨洪杰

1. 癫痫 癫痫发作后的 Todd’s 麻痹和卒中难以鉴别。 这类病人可有癫痫病史,但若首次发病或家属不能准确提供是否有发作性肢体抽搐病史的时候,无疑会增加诊断的难度。

2. 代谢紊乱 低血糖是最常见的代谢紊乱,诊断似乎并不是一件难事,在急诊测一个手指血糖就可以明确,但有些情况却并非这么简单。患者通常会表现出自主神经症状(心慌、出汗),但也可以没有上述症状,而仅表现为神经系统缺损的症状体征。 这类患者多有胰岛素注射、酒精摄入、Addison’s 病、胰岛素瘤等相关病史,患者出现症状时可有同步血糖下降,但若随着食物代谢和用药,患者血糖恢复,从而到达急诊室时并无异常发现,患者症状也已经减轻,很容易被误诊为 TIA 或缺血性卒中。

3. 败血症 可为脑病的表现,比如昏迷、无力和言语障碍,可能基于神经炎性反应和血脑屏障的破坏;亦可表现为体温过高 / 过低,心动过速,精神改变等感染症状;脑脓肿、脑炎 / 脑膜炎则可能会出现局灶神经功能缺损的症状。 败血症本身是卒中的一个危险因素,比如败血症导致的高凝状态;同时,卒中可以导致吸入性肺炎等一些继发感染,这两者相辅相成,相互影响,使鉴别存在一定难度。  

4. 偏头痛 偏头痛等原发性头痛占了 mimics 的 10% 左右。头痛是缺血性卒中的一个常见症状,约 27% 的病人在卒中发作时出现头痛。 典型的偏头痛以及有先兆的偏头痛并不难鉴别,但若头痛的同时,出现了神经功能缺损的症状,就很难和卒中进行鉴别 

5. 转换障碍 一些功能性疾病,比如转换障碍,可以表现为急性肢体无力、感觉障碍、失声、癫痫、共济失调、眼盲等,疑似卒中,但是这类疾病常伴触发因素,易被环境或情绪如极度惊恐和焦虑所诱发。  

6. 脑部肿瘤 尽管大多数脑部肿瘤引起的功能缺损都为慢性病程,但却有 5% 的可以有急性卒中样起病,多由瘤破裂 / 出血、肿瘤引起的占位效应和周边水肿带引起的血管压迫、梗阻性脑积水或 Todd’s 麻痹所产生。此时和缺血性卒中很难鉴别,即使在做了头颅 CT 检查之后。

7. 脱髓鞘疾病 中枢神经系统脱髓鞘疾病,常见者如多发性硬化,具有病程的缓解和复发以及病灶多发性的特点,亚急性起病多见,急性和慢性起病少见。由于普通 CT 上显示单发或多发脑梗死灶,当患者有脑血管病危险因素,并以急性卒中样起病,尤其表现为运动障碍时,易误诊为脑卒中。

8. 主动脉夹层 动脉夹层是一种少见心血管系统的疾病,急性期病死率为 18%~27%。胸痛是其重要首发症状,但并非所有主动脉夹层患者均伴有胸痛。30% 主动脉夹层的患者有神经系统临床表现,而首发急性缺血性卒中的发病率在 5%~10%,可能和中枢神经系统低灌注、夹层血栓栓塞有关。 在溶栓时间窗内入院的主动脉夹层病人,使用 rt-PA 可以增加夹层破裂、壁内血肿的风险,死亡率可达 70%,应当避免。

9. 中毒性疾病 药物、酒精、CO 等中毒性疾病均可出现神经系统病变表现,轻症者表现为一过性神经功能缺损症状,严重者以昏迷入院。

总之,我们临床工作中要多一点思考,多一点评估,才能使救治之路走得稳、准、远。

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