有生育要求多囊卵巢综合征患者的治疗

一、 有生育要求患者的治疗

治疗目的：促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。

【基础治疗】

PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化决定。

(1) 生活方式调整：

肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5％或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。

(2) 高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35）：

1. 成分：2mg醋酸环丙孕酮（CPA）和35mg乙炔雌二醇（EE）；

2. 适应证：有高雄症状或高雄激素血症的PCOS患者，通过降低雄激素可以增加对克罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血改善宫内膜状态。

3. 机制：乙炔雌二醇可以升高SHBG，以降低游离睾酮水平；CPA抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成，并在靶器官与雄激素竞争结合受体，阻断雄激素的外周作用。通过抑制下丘脑-垂体LH分泌而抑制卵泡膜细胞高雄激素生成。

(3) 胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍：

1. 适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者；

2. 机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、

减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性。

【促排卵治疗】

(1) 一线促排卵治疗：

1. 克罗米芬（Clomiphene Citrate, CC）：

a) 用法：从自然月经或撤退（黄体酮20mg，每日1次，肌注 3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日。有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低，可适当增加剂量；服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌内注射HCG，诱发排卵。

b) CC抵抗的定义：自然月经或撤退出血第5天起克罗米芬50 mg/日×5天；一种剂量无

c) 效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日×5天无排卵为克罗米芬抵抗。

d) 副作用：

① 弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素；

② 其他：血管舒缩的潮热，腹部膨胀或不适，胸部疼痛，恶心和呕吐，头痛，和视觉症状，仅偶有患者不能耐受此药。

(2) 二线促排卵治疗

1． 促性腺激素：

a) 种类：尿液提取物——人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者；

b) 适应证：耐克罗米芬的无排卵不育患者，已除外其他不育原因；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗OHSS和减胎技术的医院；

c) 禁忌证：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵的技术条件；

d) 用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案；

e) 并发症：

① 多胎妊娠；

② 卵巢过度刺激综合征（OHSS）。

f) 监测：

① 需要反复超声和雌激素监测；

② 文献报道，直径＞16mm卵泡4个或4个以上时，发生OHSS的可能性极大提高，应取消该周期。

2． 腹腔镜下卵巢打孔术（LOD，laparoscopic ovarian drilling）：

a) 适应证：

① CC抵抗；

② 因其它疾病需腹腔镜检查盆腔；

③ 随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测；

④ 建议选择BMI<34，LH>10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象。

b) 促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。

c) 可能出现的问题：

① 无效；

② 盆腔粘连；

③ 卵巢早衰。

(3) 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）：

1． 适应证：以上方法促排卵失败的患者；

2． 机制：通过GnRHa降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改进卵巢对HMG或FSH的反应，

3． 可能出现的问题及解决方法：

a) 获得的卵子数多，质量不佳，成功率低；

b) OHSS发生率高。

① 取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植；

② 未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM，In vitro maturation）。