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转载 [世界肝炎日]“了解肝炎”——丙型肝炎篇

杨玲 主任医师 武汉协和医院 消化内科
2016-07-29 141人已读
杨玲 主任医师
武汉协和医院

重要事实
丙型肝炎(丙肝)是由丙肝病毒引起的一种肝脏疾病。该病毒可造成急性或慢性肝炎感染,其严重程度从持续几周的轻微病症到终身严重疾病不等。
丙肝病毒是一种血液传播病毒,最常见感染方式为:不安全注射做法;对医疗器械的消毒不够彻底;以及输入未经筛查的血液和血液制品。
全球有1.3亿至1.5亿人受到慢性丙肝感染。
大量慢性感染者会出现肝硬化或者肝癌。
每年大约有70万人死于与丙肝相关的肝脏疾病。
抗病毒药物可使90%以上的丙肝感染者得到治愈,从而降低肝癌和肝硬化的死亡危险,但诊断和治疗可及性较低。
目前尚无丙肝疫苗,但正在开展这方面的研究。
丙肝病毒可引起急性或慢性感染。急性丙肝病毒感染通常没有症状,且仅在十分罕见情况下才会导致危及生命的疾病。约有15%-45%的感染者不经任何治疗即可在感染6个月之内自行清除病毒。
其余55%–85%的感染者会发生慢性丙肝病毒感染。在这些慢性丙肝病毒感染者中,20年内出现肝硬化的危险为15%–30%。
地理分布
丙肝见于世界各地。受影响最严重的地区为非洲、中亚和东亚。在一些国家,丙肝感染可集中出现在某些人群中(比如注射吸毒者);和/或普通人群。丙肝病毒存有多个毒株(或者基因型),其分布情况在地区间存有差异。
传播
丙肝病毒是一种血液传播病毒。最为常见的传播方式为:
以共享注射器具方式注射毒品;
在卫生保健机构中,重复使用或者未彻底消毒医疗器械(尤其是针筒和针头);
输入未经筛查的血液和血液制品。
丙肝病毒也可通过性方式传播,并且可从受到感染的母亲传给其婴儿,然而这些传播方式并不常见。
丙肝不会通过母乳、食品或水传播,也不会通过与感染者拥抱、接吻以及共用食品或饮料等偶然性接触传播。
症状
丙肝的潜伏期为两周至六个月。起初受到感染后,大约80%的人并不会出现任何症状。出现急性症状者可能会有发热、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、尿色变深、大便颜色变浅、关节痛和黄疸(皮肤及眼白发黄)。
筛查和诊断
由于急性丙肝病毒感染通常没有症状,因此在急性期很少有人得到诊断。对于那些发展为慢性丙肝病毒感染者而言,感染状况也往往得不到诊断,因为感染者在获得感染后的几十年内依然没有症状,直至出现对肝脏造成严重损害的继发症状时才会得到诊断。
分两步对丙肝病毒感染作出诊断:
1.利用血清学检测来筛查抗丙肝病毒抗体,这可确定已经受到病毒感染的人员。
2.当对抗丙肝病毒抗体的检测呈阳性反应时,就需要对丙肝病毒核糖核酸进行核酸检测,以确定是否存在慢性丙肝病毒感染,这是因为约有15%-45%的丙肝病毒感染者可在不必进行任何治疗的情况下通过强有力的免疫反应自动清除感染状况。尽管感染已不存在,但对抗丙肝病毒抗体的检测仍然会呈阳性反应。
当得到慢性丙肝感染诊断后,感染者应当接受肝脏受损程度评估(纤维化和硬化)。这可通过肝脏活检或者多种非创伤性检测方法来评估。
此外,这些人应当接受实验室检测,以确定丙肝毒株的基因类型。丙肝病毒有6种基因型,它们对治疗的反应不尽相同。另外,人们可能会受到一种以上基因型的感染。可以利用肝脏受损程度以及病毒基因型来指导治疗决策和疾病处理。
接受检测
早期诊断能够预防可能因感染带来的健康问题并防止病毒传播。世卫组织建议筛查可能存在较高感染风险的人员。
丙肝病毒感染较高风险的人群包括:
注射吸毒者;
滴鼻药使用者;
在感染控制做法不够充分的卫生保健机构中接受了血液制品或者创伤性操作的人;
由受到丙肝病毒感染的母亲生下的儿童;
有受到丙肝病毒感染的性伴侣;
艾滋病毒感染者;
囚犯或以往被监禁者;
有纹身或者穿孔的人。
治疗
由于一些人产生的免疫反应可将感染清除,因此丙肝并不总是需要治疗,而且有些慢性感染者并未出现肝损害。需要治疗时,丙肝治疗目标是治愈。治愈率取决于若干因素,包括病毒毒株以及所采用的治疗办法。
丙肝的治疗标准正在发生快速变化。直到最近,丙肝的治疗以干扰素和利巴韦林疗法为基础,这需要每周注射药物,为期48周。约有半数病人可以得到治愈,但会经常出现不良反应,有时会致命。
近期,已经开发出了一些新型抗病毒药物。它们被称为直接抗病毒药物(DAA),这些药物比老式疗法更有效、更安全且耐受性更好。直接抗病毒药物疗法可使大多数丙肝感染者得到治愈,且治疗时间更短(通常为12周)、更安全。
尽管直接抗病毒药物的生产成本不高,但在许多高收入和中等收入国家中仍很昂贵。在一些国家中,主要在一些低收入国家中,由于引入仿制药,价格大幅下降。
仍需开展大量工作,确保这些进步使全球更多人得到治疗。
预防
一级预防
尚没有针对丙肝的疫苗,因此丙肝病毒感染的预防依赖于降低在卫生保健机构、在高危人群(比如注射吸毒者)以及通过性接触而暴露于该病毒的风险。
以下是世卫组织推荐使用的一些一级预防干预措施:
手部卫生:包括外科手部消毒方法、洗手以及使用手套;
锐器和废弃物的安全使用和处置;
向注射吸毒者提供综合性减轻危害服务,包括提供无菌注射器具;
对捐献的血液进行乙肝和丙肝(以及艾滋病毒和梅毒)的检测;
对卫生工作人员开展培训;
促进正确持续使用安全套。
二级和三级预防
世卫组织建议丙肝病毒感染者应:
接受与保健和治疗方案有关的教育和咨询;
接种甲肝和乙肝疫苗,预防这些肝炎病毒合并感染,以保护其肝脏;
及早接受适当医疗管理,包括接受适当的抗病毒治疗;
进行定期检查,以便及早诊断慢性肝病。
丙肝感染者的筛查、关护和治疗
2016年4月,世卫组织更新了《慢性丙型肝炎者筛查、关护和治疗指南》。该指南补充了现有预防包括丙肝病毒在内的血液传播病毒感染指南。
该指南供低收入和中等收入国家决策者、政府官员以及其他相关人士使用,以协助他们制定丙肝病毒感染者筛查、关护和治疗规划。它在这些方面提出重要建议并讨论了实施考虑因素,这将有助于扩大治疗服务,进一步治疗丙肝病毒感染病人。
重要建议概述
丙肝病毒感染筛查建议
1. 筛查确定丙肝病毒感染者
建议对属于丙肝病毒高流行人群或者具有丙肝病毒危险接触/行为史的人员进行丙肝病毒血清学检测。
2. 何时确定慢性丙肝病毒感染诊断
建议当出现丙肝病毒血清学检测阳性反应时,应该对丙肝病毒核糖核酸进行核酸检测,以确定慢性丙肝病毒感染诊断。此外,为判定是否启动丙肝病毒感染治疗,也应该对丙肝病毒核糖核酸进行核酸检测。
丙肝病毒感染者关护建议
3. 筛查酒精使用情况并为减少中度和高度的酒精摄入提供咨询
建议对所有丙肝病毒感染者进行酒精摄入评估,然后向中度到高度酒精摄入者提供减少酒精行为干预方法。
4. 评估肝脏纤维化和硬化程度
在资源受限的情况下,建议采用用来评估肝纤维化的转氨酶/血小板比值指数(APRI)或者FIB4检测,而不用其他需要花费较多资源的非创伤性检测法,比如弹性成像或者Fibrotest。
丙肝病毒感染治疗建议
5. 评估是否需要治疗
所有丙肝病毒慢性感染的成年人和儿童都应当得到抗病毒治疗评估。
6. 用直接抗病毒药物进行治疗
世卫组织建议使用直接抗病毒药物治疗所有丙肝患者,但仍可使用干扰素疗法为几个特定人群提供治疗(作为基因5型或6型感染者以及基因3型丙肝病毒感染并伴有肝硬化者的替代疗法)。
7. 不应再使用特拉匹韦和波普瑞韦
世卫组织在2014年指南中推荐使用这些第二代直接抗病毒药物,同时合用聚乙二醇干扰素和利巴韦林进行治疗。但现有证据显示,与最新的直接抗病毒药物疗法相比,它们的不良反应较为频繁,而治愈率较低,因此世卫组织已不再推荐使用特拉匹韦和波普瑞韦这两种药物。
8. 世卫组织根据基因类型和肝硬化状况推荐采用较适宜的或可替代的直接抗病毒药物疗法
指南编写小组审查了一切现有数据(200多项研究),以确定针对6个不同基因型的每一型,哪些疗法最为有效和最为安全。
来源:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/zh/
(来源:《国际肝病》编辑部)
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武汉协和医院 消化内科

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