尿道下裂的TIP术式

TIP术式在伴有解剖不良因素的尿道下裂一期成形术中的应用探讨

杨槐 张利朝 何恢绪 肖远松 吴实坚

（广州军区广州总医院泌尿外科 广州 510010）

[摘要]目的：探讨保留尿道板纵切卷管尿道成形术（TIP术）在伴有解剖不良因素的尿道下裂手术中的应用效果。方法：回顾性分析尿道下裂TIP术式一期成形191例，将尿道开口位置、阴茎头及尿道板发育状况、阴茎下曲程度视为易导致TIP术后并发症及影响外观的解剖不良因素，采用SPSS10.0统计数据，对其临床效果进行相关性分析。结果：1.TIP术后并发症发生率与尿道开口位置密切相关，尿道开口越近，并发症发生率越高（X²=24.291 P<0.01）；2. TIP术后并发症发生率与阴茎头及尿道板发育状况、阴茎下曲程度密切相关。伴有解剖不良因素的尿道下裂如小阴茎头型、尿道板发育不良型及伴有重度阴茎下曲型，采用TIP术后并发症发生率高于阴茎挺直、阴茎头及尿道板发育良好的尿道下裂（X²=25.419 P<0.01）。结论：TIP术式的选择应根据尿道下裂类型、阴茎头及尿道板发育状况、阴茎下曲程度并结合术者经验来应用，以期达到成功率高并外形美观的效果。

[关键词] 尿道下裂；尿道板纵切卷管；解剖学

Application of tubularized incised plate for hypospadia urethroplasty accompanied with anatomic kak-factors

Yang Huai,Zhang Lichao,He Huixu, Xiao Yuansong,Wu Shijian

Department of Urology，Guangzhou General Hospitial of Guangzhou PLA Command,Guangzhou 510010,China

[Abstract] Objective: To investigate the application of tubularized incised plate for hypospadia urethroplasty accompanied with anatomic kak-factors. Method: A total of 191 hypospadia patients were analyzed, using SPSS 10.0 statistics to compare the surgical complications to the different anatomic factors including position of the meatus, development of urethral mucous membrane and degree of ventral curvature. Result: 1. Postoperative complications are related to the position of the meatus. The more close urinary meatus nearby the coronary sulcus, the more complication rate. (X²=24.291 P<0.01). 2. The complications are related to the development of urethral mucous membrane and the degree of ventral curvature. Complications morbidity in small glans penis patients is much higher than in ventral curvature and urethral mucous underdevelopment patients. Postoperative complications of tubularized incised plate for hypospadia urethroplasty accompanied with anatomic kak-factors is highest among normal plans penis and good development of urethral mucous membrane(X²=25.419 P<0.01). Conclusion: Tubularized incised plate urethroplasty for hyperspadias should be choosen based on the position of the meatus, the development of urethral mucous membrane, the degree of ventral curvature and surgery experience, and that is expected to high curing rates and good shape of penis.

[Key words] hypospadia; tubularized incised plate; anatomic

Snodgrass于1994年首先报道保留尿道板纵切卷管尿道成形术（Tubularized incised plate urethroplasty, TIP或Snodgrass术式）矫治先天性尿道下裂，主要应用于阴茎头及尿道板发育良好，阴茎挺直的远端型尿道下裂^[1]。随着时间的推移，一些有经验的学者也将其应用于一些重度的尿道下裂^[2]，进一步扩大了其手术适应范围。为了探讨TIP术式在不同类型、不同发育状况的尿道下裂矫治中的临床效果，对我院2006年4月至2010年2月间采用此术式行尿道下裂一期成形191例进行回顾性分析，报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料 本组191例尿道下裂患者，年龄1.5~20岁，平均3.1岁。 以尿道开口位置分类：冠状沟型25例、阴茎体型尿道下裂143例、阴茎阴囊型23例。将其解剖特点分类：阴茎头发育不良（阴茎头并尿道板发育不良归类于阴茎头发育不良）55例，尿道板发育不良73例， 阴茎轻度下曲103例、阴茎下曲＞30o 39例（以阴茎皮肤脱套后人工勃起试验观察为准），阴茎头宽大扁平、尿道板发育良好、阴茎挺直38例。

1.2手术方法 麻醉成功后耻骨上膀胱穿刺造瘘。尿道探子经尿道外口至球部尿道顶起会阴皮肤并切开，将尿道探子顶出切口，带入F8~12多孔硅胶管至尿道作支架。环冠状沟0.5~0.8cm 切开皮肤达白膜至腹侧尿道粘膜板，勿横断，预留距离可宽松包绕支架管。向下环绕尿道板及尿道外口作“U”形切口。紧贴白膜脱套阴茎皮肤，切除腹侧尿道板周边纤维索条使阴茎伸直。稍游离尿道板边缘，可吸收线缝合尿道板成新尿道至阴茎头下。在阴茎头腹侧作平行纵切口直达阴茎头尖，稍游离阴茎头两侧翼状皮瓣使之能覆盖阴茎头部尿道，必要时尿道板正中纵行切开，使之可宽松包绕支架管，可吸收线缝合阴茎头部尿道；缝合阴茎头两侧翼皮瓣做阴茎头成形；去表皮肉膜蒂皮瓣覆盖新尿道。阴茎皮肤覆盖修复创面。固定支架管，网眼纱加压包扎阴茎创面。术中可行人工勃起试验，观察阴茎下曲情况，若因尿道板短或白膜发育不对称造成的阴茎下曲，可行阴茎背侧白膜折叠矫正下曲。

1.3统计方法 随访5个月至2年，对191例TIP术患者进行病历复习，采用SPSS10.0统计，对尿道下裂类型如尿道开口位置、阴茎头与尿道板发育状况以及阴茎下曲程度，与术后并发症进行相关性分析。尿道开口位置的远近、阴茎头及尿道板状况、阴茎下曲程度视为易导致TIP术后并发症及影响外观的不良因素。并发症评判标准：1、与尿道开口位置相关的并发症：尿瘘、尿道狭窄；2、与阴茎头发育相关的并发症：尿瘘、尿道口狭窄、尿道口退缩；3、与尿道板发育相关的并发症：尿瘘、尿道狭窄；4、与阴茎下曲相关的并发症：阴茎下曲矫正不良、勃起疼痛。

2 结果

以尿道开口位置分类统计并发症发生率：191例中冠状沟型25例，并发冠状沟处尿瘘1例，占4%；阴茎体型尿道下裂143例，并发冠状沟处尿瘘12例、阴茎体尿瘘4例、尿道口狭窄2例、尿道外口退缩3例、阴茎下曲矫正不良8例、勃起疼痛2例，占21.7%；阴茎阴囊型23例，并发冠状沟处尿瘘2例、阴茎体尿瘘4例、尿道口狭窄1例、尿道外口退缩2例、阴茎下曲矫正不良3例、勃起疼痛2例，占60.9%。

以阴茎头及尿道板发育、阴茎下曲状况分类统计并发症发生率：小阴茎头55例，并发冠状沟处尿瘘14例、尿道口狭窄3例、尿道外口退缩5例，占40%。尿道板发育不良73例，尿瘘8例占11%。阴茎轻度下曲103例，术后仍有下曲5例，占4.9%；阴茎下曲>30o39例，术后仍下曲6例，勃起疼痛4例，占25.6%。阴茎挺直、尿道板发育良好、阴茎头扁平宽大尿道下裂38例，并发症冠状沟处尿瘘1例，占2.6%。

采用SPSS10.0统计，分析结果：1.TIP术后并发症发生率与尿道开口位置密切相关，尿道开口越近，并发症发生率越高（X²=24.291 P<0.01）；2. TIP术后并发症发生率与阴茎头及尿道板发育状况、阴茎下曲程度密切相关。伴有解剖不良因素的尿道下裂如小阴茎头型、尿道板发育不良型及伴有重度阴茎下曲型，采用TIP术后并发症发生率高于阴茎挺直、阴茎头及尿道板发育良好的尿道下裂（X²=25.419 P<0.01）。

3 讨论

先天性尿道下裂主要是尿道沟未闭合导致的尿道异位开口。因此，尿道板的组织学实际上就是正常的尿道粘膜。近二十余年来，随着人们对尿道板的组织学特点、与周边的解剖关系进一步的了解与认识，利用尿道板尿道成形术使尿道下裂的手术治疗思路发生了根本性的转变^[3]。

1994年Snodgrass首先报道保留尿道板纵切卷管尿道成形术（Tubularized incised plate urethroplasty, TIP或Snodgrass术），其关键点一是完全利用尿道板作尿道成形；二是尿道板正中纵行切开，以使尿道板能宽松包绕支架管作新尿道。当时主要应用于阴茎无或轻度下曲、阴茎头宽大扁平、尿道板发育良好的远端型尿道下裂。随着经验的积累，对尿道板的组织学特点以及导致阴茎下曲解剖因素的深层次认识，对于一些重度、近端尿道开口或反复手术失败的尿道下裂，采用TIP术式亦收到了良好效果^[2，4]。近十余年来，各国学者对TIP术式进行了积极的探索及改良：如对于尿道板发育不良的尿道下裂，可部分利用尿道板周边的阴茎皮肤作尿道成形^[5]；为防止尿瘘，采用去表皮肉膜蒂皮瓣多层次覆盖技术^[6]；对于小阴茎头，采用阴茎头腹侧肉膜蒂皮瓣覆盖扩大阴茎头；而对于须横断尿道板才能纠正的阴茎下曲，采用阴茎背侧折叠术纠正下曲等等^[7]。进一步扩大了其手术适应范围。

事实上虽然TIP术式具有操作简便、并发症低、外形美观的优点，但是在严格掌握手术指征的前提下，即应用于阴茎头宽大扁平、尿道板发育良好、阴茎无或轻度下曲的远端型尿道下裂得出的结论。而对于伴有解剖不良因素的尿道下裂类型，如阴茎头发育不良的小阴茎头、尿道板短窄、阴茎下曲较重或尿道开口位置较低的尿道下裂， 不顾及客观条件采用TIP术式，扩大其手术适应范围，笔者认为值得商榷。国内相关文献也报道，对于后段尿道下裂TIP术式并发症发生率也是较高的^[8]。通过对本组病例的分析，我们发现伴有解剖不良因素的尿道下裂如近端型尿道下裂（阴茎阴囊型）、小阴茎头及阴茎下曲>30o的尿道下裂，采用TIP术式时仍存在较高的并发症发生率，与其他术式比较并无明显优势。如小阴茎头型尿道下裂不仅容易出现尿道口狭窄、冠状沟处尿瘘，而且易出现尿道口的退缩，影响外观；对于阴茎下曲较重的尿道下裂，部分由于尿道板短缩导致的下曲，则难以达到使阴茎完全伸直的目的，术后可能仍存在轻度下曲。对于弯曲>30°的阴茎下曲，可采用背侧折叠纠正下曲，但会导致阴茎的短缩，而且阴茎背侧白膜折叠后可能形成疤痕结节，不排除成年后勃起疼痛，对性生活产生影响。

因此，对于伴有解剖不良因素的尿道下裂类型，如小阴茎头或阴茎下曲较重的病例，在选择TIP术式时，应慎重考虑。尿道下裂手术是整形手术，必须按照整形手术的原则，即功能重建与外形美观来设计手术方案。TIP术式在功能重建方面具有操作简便、并发症少的特点；但对于一些小阴茎头或阴茎下曲较重的尿道下裂，采用TIP术式时易造成尿道口退缩或阴茎下曲矫正不良，从外形美观的角度来看，还是有不尽人意的方面。因此，在TIP术式的选择方面，笔者认为，术前应充分评估尿道下裂的解剖因素，如阴茎头尿道板发育状况、阴茎下曲的因素及程度、尿道开口位置等，并结合术者的经验，同时严格按照整形手术的原则，即功能重建与外形美观来设计手术方案。

我们体会，临床中的一些具体操作，可帮助我们进行术式的选择。术前观察阴茎头及尿道板发育情况，并分析导致阴茎下曲的因素，初步确定手术方式。术中先环绕冠状沟及尿道口作切口（勿横断尿道板），脱套阴茎皮肤至根部，显露阴茎及尿道海绵体。切除尿道板周边纤维索条，人工勃起后观察阴茎弯曲情况，若阴茎挺直，阴茎头腹侧及尿道板宽大，可宽松包绕支架管，即可采用TIP术式。若因尿道板短缩导致的明显下曲，则应该横断尿道板，采用肉膜蒂生殖器皮瓣尿道成形。若阴茎头较小，支架管难包埋形成尿道正位开口，亦应采用肉膜蒂生殖器皮瓣做尿管，通过阴茎头下隧道尿道成形：一是建立了尿道正位开口，二是可使阴茎头略增大并保持圆锥状，外形美观。

伴有解剖不良因素的尿道下裂类型，对于有经验的术者，在采用TIP术式时，可通过手术操作中的技巧性处理，有效防止其并发症的发生，我们的体会如下：

1、对于阴茎无下曲的尿道下裂，保留尿道板的尿道成形是其首选方式。而对于阴茎挺直的小阴茎头型尿道下裂，术前应选择适度大小的支架管，管径不宜太粗，以免阴茎头腹侧皮瓣难以缝合成管，阴茎头两侧翼皮瓣难以覆盖包埋。术中应紧贴阴茎远端腹侧白膜，在阴茎头下潜行分离出一个较大的间隙，在阴茎头腹侧作平行切口后，尽量充分游离两侧翼皮瓣；腹侧冠状沟下内板尽量多留，以方便覆盖阴茎头皮管。若上述处理后仍不能宽松包埋阴茎头皮管，可尽量深切阴茎头腹侧尿道板。为了有效防止冠状沟处尿瘘或阴茎头裂开，可采用去表皮的肉膜瓣皮瓣覆盖皮管。2、阴茎无或轻度下曲的尿道下裂，若尿道板发育不良，亦可采用TIP术式。如若尿道偏窄，可利用阴茎腹侧皮瓣。术中根据支架管的周径，在阴茎腹侧作等宽的切口，适度纵切尿道板使阴茎腹侧皮瓣能宽松包绕支架管。阴茎皮肤完全脱套后，背侧纵形剪开，使阴茎皮肤能宽松覆盖成形新尿道。一般不会出现创面皮瓣不够覆盖的情况。术中亦可采用去表皮肉膜蒂瓣覆盖加固新尿道。3、对于阴茎头宽大扁平伴有阴茎下曲的尿道下裂，此种类型的尿道下裂由于阴茎头宽大扁平，尿道板发育好，较适合尿道板卷管尿道成形。笔者认为，伴有轻度下曲的此类型尿道下裂，可酌情采用此术式。术中应紧贴白膜，彻底切断或清除尿道板周边以及阴茎头下的疤痕纤维索条，使阴茎伸直。术中可人工勃起观察阴茎伸直情况，以正确判断导致下曲的因素。若因尿道板短所导致的阴茎下曲，可进一步向阴茎及尿道深部（近端）游离，显露正常阴茎尿道海绵体段，紧贴阴茎白膜游离一段尿道海绵体及尿道板，拉直阴茎后，用1-0丝线将尿道固定于阴茎白膜上，可使因尿道板短造成的下曲得以部分矫正。对于阴茎下曲>30°的尿道下裂，利用尿道板尿道成形后，采用阴茎背侧白膜折叠的方式矫正下曲，其优劣性值得商榷。一是导致阴茎的短缩，再者亦可能影响成年后的性交。此时笔者主张横断尿道板，采用生殖器肉膜蒂皮瓣尿道成形，可能更能达到阴茎挺直，外观美容，不影响成年后的性交的目的。若采用一期先行阴茎下曲矫正，二期采用TIP术式作尿道成形，亦不失为一种方法。

参考文献

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[2] Snodgrass W T, Tubularized incised plate (TIP) hypospadias repair. Urol Clin N Am ,2002,29(2): 285–290.

[3] 何恢绪，梅骅主编.尿道下裂外科学（第二版）.北京：人民军医出版社，2008.104.

He HX , Mei H.Beijing:Ren Min Jun Yi Chu Ban She,2008.104.

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