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杨强 三甲
杨强 主治医师
兰州大学第二医院 神经外科

泌乳素型垂体腺瘤手术or吃药?

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催乳素( PRL)腺瘤是最常见的功能性垂体腺瘤,约占成人垂体功能性腺瘤的40% - 45%,以20 -50岁的女性患者多见,成人患者男女比例约1:10。规范化的诊断和治疗垂体催乳素腺瘤对恢复和维持正常腺垂体功能、预防肿瘤复发等具有重要的意义。

一、临床表现

垂体催乳素腺瘤的主要临床表现为性腺功能减退及其继发症状,可因发病年龄、性别、持续时间及催乳素增高程度的不同而有所差异;还可有垂体占位产生的局部压迫症状;垂体混合腺瘤或多发内分泌腺瘤病患者,还可出现其他激素水平增高相应的临床表现。

1.高催乳素血症临床表现

(1)性腺功能减退:青春期前起病的患者可表现为原发性性腺功能减退,即女孩原发性闭经,男孩无青春发育,睾丸容积小。育龄期女性多有月经周期的改变,出现不同程度的月经稀少甚至闭经,通常影响排卵,引起不孕。血清雌激素水平低落可引起乳腺萎缩,阴毛脱落,外阴萎缩、阴道分泌物减少、骨质疏松等症状。男性患者雄激素水平下降可导致性欲减退、阳萎、射精量及精子数目减少、不育及骨质疏松等。因男性患者症状隐匿且特异性低,常被忽视导致就诊时间晚。

(2)泌乳:女性高催乳素血症患者中30% -80%发生自发或触发泌乳,出现性功能低下后由于雌激素水平低下,泌乳的发生率也降低。男性患者可有轻度乳腺发育,少数患者也可出现泌乳。

(3)体重增加:具体病因不清,可能与钠水储留、脂肪分化异常、性功能低下及下丘脑功能异常等有关。

2.肿瘤局部压迫症状

多见于垂体催乳素大腺瘤。最常见的局部压迫症状是头痛、视野缺损(最常见为双颞侧偏盲)。若肿瘤向两侧生长,可包绕海绵窦,影响第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经及第V对脑神经眼支功能,引起眼睑下垂、瞳孔对光反射消失、复视、眼球运动障碍、面部疼痛等。若肿瘤破坏蝶窦或筛窦骨质还可出现脑脊液漏。大腺瘤压迫正常垂体组织还可引起其他垂体前叶功能受损表现,如甲状腺功能减退或肾上腺皮质功能减退等。

3.多激素混合腺瘤或多发内分泌腺瘤病症状

合并分泌生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素等的催乳素混合腺瘤可伴有其他垂体前叶激素分泌过多表现,如肢端肥大症、甲状腺功能亢进、库欣综合征等。此外,垂体瘤还可是多发内分泌腺瘤病( MEN),特别是MEN-I型的表现之一,故要注意有无胰腺神经内分泌肿瘤、甲状旁腺功能亢进等其他内分泌腺体功能异常表现。

4.垂体卒中

垂体催乳素腺瘤可能发生垂体卒中,一般发生于大腺瘤。急性垂体卒中可表现为剧烈头痛,常伴恶心呕吐,严重者可有急性视神经障碍、眼睑下垂及其他颅神经症状,甚至昏迷。但也有许多为无症状的垂体卒中。

二、诊断

典型临床表现结合高催乳素血症的实验室检查与鞍区影像学检查,可作出催乳素腺瘤诊断。

1.高催乳素血症:对疑诊垂体催乳素腺瘤的患者,静脉取血测催乳素的要求是:正常进食早餐(种类为碳水化合物,避免摄人蛋白质和脂肪类食物),于上午10:30-11:00休息0.5 h后静脉穿刺取血。如果血清催乳素>100-200μg/L,并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症,则支持催乳素腺瘤的诊断。如血清催乳素< 100 μg/L,须结合具体情况谨慎诊断。

2.鞍区影像学检查:鞍区MRI增强影像有助于垂体腺瘤的发现,动态增强成像有助于垂体微腺瘤的发现。

三、鉴别诊断

1.病理性高催乳素血症:多见于下丘脑-垂体疾病,以垂体催乳素腺瘤最为多见。此外,其他下丘脑-垂体肿瘤、浸润性或炎症性疾病、结节病、肉芽肿以及外伤、放射性损伤等均是由于下丘脑多巴胺生成障碍或阻断垂体门脉血流致使多巴胺等PIF不能到达腺垂体所致。由于PRL释放因子(PRF)增多引起高PRL血症的情况见于原发性甲减、应激刺激。慢性肾功能衰竭患者由于肾小球滤过清除催乳素障碍而导致高催乳素血症。肝硬化患者由于雌激素及催乳素在肝脏的灭活障碍致血催乳素升高。

2.生理性高催乳素血症:主要发生于妊娠、乳头刺激或应激的时候。在妊娠期间,催乳素的水平呈逐步升高趋势,至分娩时达高峰,但升高的幅度因人而异,其升高原因与孕期的高雌激素水平有关。

3.药物性高催乳素血症:很多常用药物可引起催乳素水平升高,如多巴胺受体拮抗剂、含雌激素的口服避孕药、某些抗高血压药、阿片制剂及H2受体阻滞剂等。其中多巴胺受体拮抗剂是一些具有安定、镇静或镇吐作用以及抗抑郁、抗精神病类药物,在常用剂量时催乳素水平一般小超过100μg/L;氯丙嗪和甲氧氯普胺

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杨强
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