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袁锋 三甲
袁锋 副主任医师
上海市第六人民医院 骨科-运动医学科

类风湿关节炎

类风湿关节炎

基本概念

  类风湿性关节炎又称类风湿(Rheumatoid arthritis,RA),是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病,目前公认类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病。可能与内分泌、代谢、营养、地理、职业、心理和社会环境的差异、细菌和病毒感染及遗传因索等方面有关系,以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现,属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节,反复发作,呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍,晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形,并伴有骨和骨骼肌的萎缩,极易致残。从病理改变的角度来看,类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键),其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外,还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外,还包括全身的广泛性病变。通络开痹片的以毒攻毒治疗方法是目前常用方法。

 
类风湿关节炎的治疗误区

  类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎症为主的全身性疾病。 疾病的发展可造成关节的破坏和功能的丧失。治疗的药物和方法是层出不穷,临床疗效也有了改进,不仅使许多患者症状减轻,也因关节功能的改善而提高了生活质量。 类风湿关节炎的治疗误区:
  误区一:类风湿因子阳性就是类风湿性关节炎
  许多病人甚至医生也认为,关节痛加上类风湿因子阳性,就是类风湿性关节炎,这是一种误区。因为类风湿因子本身是人体产生的针对变性免疫球蛋白G为抗原的一种自身抗体,由于首先在类风湿性关节炎病人的血清中发现,所以被称为类风湿因子。5%~10%的正常人血清中也可测出类风湿因子阳性,但滴度较低,只有滴度在1∶64以上才有诊断意义。同样类风湿因子阴性也不能就排除类风湿关节炎,临床上有少部位病人类风湿因子始终都是阴性。
  误区二:抗风湿治疗就是消炎止痛
  很多病人包括基层医生也认为,抗风湿就是用消炎镇痛药。用些消炎止痛药物,关节不痛了,就好了。其实治疗类风湿性关节炎,关键是防止关节破坏和畸形。目前治疗类风湿药除镇痛消炎药外,还有糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂。
  误区三:自服“纯中药秘方、祖传秘方”
  在这里尤其要提醒患者一定要警惕这些所谓的“纯中药秘方、祖传秘方”等,用药一定要正规,不要自行服用没有药品批号、禁忌症、厂家地址等的药物,要用有国药准字号的药物,以免误服激素,长期服用含有大量激素的中成药导致股骨颈坏死的病例在国内常有报道。一般在急性期、免疫抑制药物尚未显效时或小剂量使用。一旦出现骨质疏松、高血压等副作用,就需在医生指导下减量或停药。不能相信某些中药药酒,即使中药,也有毒副作用,其甚者可导致严重的中毒反应,危及生命。中医药在治疗类风湿关节炎上有独特的优势,当然也有缺陷,要取其利避其害,因此要在医生的医嘱的指导下应用中药治疗。
  误区四:关节痛就不想动,不想动就卧床
  类风湿病人要坚持适当的锻炼,可以保持体质和恢复关节功能。否则身体会日渐衰弱,四肢甚至全身肌肉出现废用性萎缩、关节僵直、变形,成为终身残疾。病人在关节肿胀的急性期需要休息。过了急性期,可在床上做髋、膝、踝关节的屈伸运动,也可理疗。逐渐增加穿衣、吃饭、洗澡等生活能力的锻炼,以防止关节变形。值得提倡的是在温水中活动,除了可以减轻关节疼痛、促进肌肉放松外,并可改善关节活动度、肌力及耐力。
  误区五:症状缓解后,就自行停用药物
  类风湿关节炎是一种慢性疾病,目前尚无彻底治愈的方法,绝大多数患者在规范、系统、有序的治疗下可以达到临床上缓解,使患者能过上正常人的生活,因此类风湿患者必须坚持用药治疗,不能好了伤疤忘了痛。这样做的后果是病情会越来越重。
  误区六:用药后不监测药物的副作用
  类风湿关节炎患者特别是病史较长的患者,在长期用药的过程中,自己认为自己对病情的了解好于专科医生,在用药的过程中不注重检查血常规、尿常规、肝肾功能等,认为自己的症状很好,无需[1]做那些检查,花冤枉钱,其实那是极端错误的,任何一个患者的对自身疾病的认识都是片面的,都是先从自身的疾患开始认识疾病的,缺乏与疾病相关的系统性,有些药物的毒副作用是在出现症状之前出现。因此在规范应用药物治疗的同时应监测药物的毒副作用。

 
类风湿关节炎的种类

  按临床表现可分为四型:典型类风湿性关节炎;不典型类风湿性关节炎;儿童类风湿性关节炎;重叠类湿性关节炎。典型类风湿性关节炎,又称典型类风湿或多关节炎型。不典型类风湿性关节炎,又称不典型类风湿。其临床表现有以下几种情况:
  ①类风湿重叠风湿病:全身症状重,可伴有明显心脏损害的表现与心力衰竭;
  ②类风湿重叠系统性红斑狼疮;
  ③类风湿重叠瑞特综合征。

 
类风湿关节炎分类标准

  1987 年美国风湿病协会修订的类风湿关节炎的分类标准是:
  1. 关节及关节周围的晨僵至少 1 小时(≥ 6 周)。
  2. 3 个或者 3 个以上关节区的关节肿(≥ 6 周)。
  3. 腕关节、掌指关节或者近端指间关节至少有一个关节区关节肿(≥ 6 周)。
  4. 对称性关节炎(≥ 6 周)。
  5. 类风湿结节伸肌表面或近关节区域的皮下结节。
  6. 类风湿因子阳性(正常人群中阳性率<5% )。
  7. 手 X 线像改变后前位手、腕关节 X 线显示骨侵袭或明确骨质脱钙的典型的类风湿关节炎改变。
  另:2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准已经出来了。

 
类风湿关节炎病因

  类风湿关节炎是一种很普遍的疾病,但是对于类风湿关节炎的常识来说很多人都不是很明白,那么到底什么才是类风湿关节炎呢?在这里我们为你详细的介绍一下,类风湿关节炎又称类风湿(RA),是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病,以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现,属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节,反复发作,呈对称分布。
  早期有关节红肿热痛和功能障碍,晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形,并伴有骨和骨骼肌的萎缩,极易致残。从病理改变的角度来看,类风湿关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键),其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿关节炎的全身性表现除关节病变外,还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿关节炎除关节部位的炎症病变外,还包括全身的广泛性病变。
  值得注意的一点是很多人都容易把类风湿与风湿看做是同一个病种,其实这种想法是错误的。在19世纪中叶之前,人们往往将两者混为一谈。随着科技医疗发展,人们对类风湿也认识得越来越清楚,有关风湿关节炎与类风湿关节炎的区别可参考本书其他有关内容。类风湿关节炎这一病名是1858年由英国医生加罗德首先使用的。1896年舍费尔和雷蒙将该病定为独立的疾病,同年斯蒂尔对儿童型的类风湿性关节炎作了详细的描述。1931年塞西尔等人发现类风湿病人血清与链球菌的凝集率很高,1940年瓦勒发现类风湿因子。1945年卡维尔蒂、1961年斯勒芬分别提出类风湿发病机理的自身变态反应理论,并得到确定。

 
类风湿关节炎症

  类风湿性关节炎主要有以下症状:
  1)其突出的临床表现为:反复发作的、对称性的、多发性小关节炎,以手部指掌、腕、足趾等关节最常见。
  2)早期呈现红、肿、热、痛和功能障碍,晚期关节可出现不同程度的强硬和畸形,并有骨和骨骼肌萎缩,是一种致残率较高的疾病。
  3)从病理改变的角度来看,类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌腱) ,其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。因此病人除了有以上关节炎的表现外,还可有其他全身性表现,如发热、疲乏无力、体重减轻、皮下结节、心包炎、胸膜炎、周围神经病变、眼病变、动脉炎等。
  4) 病情和病程有个体差异,从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见;颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累,并伴活动受限;髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛,晨僵常长达1小时以上 。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直,并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能,致使生活不能自理。除关节症状外,还可出现关节外或内脏损害,如类风湿结节,心、肺、肾、周围神经及眼等病变。
  由此可知,所谓的类风湿性关节炎并非只是关节发生了炎症病变,而是全身性的广泛性病变,对人体的危害性极大。

 
发病类型

  1、隐袭型 约占75%。
  2、急性发作型 约占8%-15%。
  3、间歇发作型 约占15%-20%。
  4、成人Still病型 约占3%-5%。
  5、非典型发作型
  6、幼年型RA

 
类风湿关节炎患者调理3环节

  类风湿关节炎是一种慢性疾病患,病程长、难调理,而要全面贯彻长时间多阶段的调理方案,对病人的管理就显得十分重要,必须做到医患结合共同防治,否则一个好的调理方案,可能会因为来自病人方面的失误而不能显现出预期的效果,或短期收效却得不到巩固而前功尽弃,因此必须十分注重对于病人的管理,主张做好如下3个环节的工作,即:加强教育,认真指导,主动追综。还有通络开痹片科学的用药指导
  一加强教育
  就是要对病人进行疾病知识的教育,用仙壹酒原则的教育,为此必须提供必要的宣传资料、科普读物,并举办健康宣教讲座,使病人对此病有一定的知识储备,便于理解调理方案、落实调理方案、有效地进行自我管理。
  二认真指导
  是指应详细地向病人解释调理方案、用药的方法,而再利用回信、电话回答等形式解答病人提出的各种疑问,给予病人针对性的指导,使患者能结合其已掌握的知识,在调理的每一阶段更好地理解用类风湿药物的目的和意义,积极贯彻调理方案。
  三主动追综
  必须建立完整的病患者档案资料,定期主动地追综随访,既可不断了解调理效果,总结有益经验,又可给患者提供不间断的调理信息服务,使患者得到有针对性的指导,取得最佳调理。

 
实验检查

  多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血,白细胞数大多正常,有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多,血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高,血清补体水平多数正常或轻度升高,60%—80%患者有高水平类风湿因子(RF),但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等)、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(CCP)等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性,但敏感性仅在30%左右。

 
X线检查

  为明确本病的诊断、病期和发展情况,在病初应摄包括双腕关节和手及(或)双足X线片,以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀,关节附近轻度骨质疏松,继之出现关节间隙狭窄,关节破坏,关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期
  I期 (早期)
  1* X线检查无破坏性改变
  2 可见骨质疏松
  II期 (中期)
  1* 骨质疏松,可有轻度的软骨破坏,有或没有轻度的软骨下骨质破坏
  2* 可见关节活动受限,但无关节畸形
  3 邻近肌肉萎缩
  4 有关节外软组织病损,如结节和腱鞘炎
  III期(严重期)
  1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏
  2* 关节畸形,如半脱位,尺侧偏斜,无纤维性或骨性强直
  3 广泛的肌萎缩
  4 有关节外软组织病损,如结节或腱鞘炎
  IV期(末期)
  1* 纤维性或骨性强直
  2 III期标准内各条
  标准前冠有*号者为病期分类的必备条件

 
诊断标准

  早期发现以预防类风湿性关节炎的不可逆病变是诊断的第一要务,但可能必须由医师数次诊查之後才能确定诊断。有鉴於此,美国风湿病学院(American College of Rheumatology,简称为ACR)於一九八七年集合专家重新拟定一套简单而准确的诊断标准,目前,很多国家都采用这一标准。另外,国内也提出了有关本病的诊断标准。现介绍如下:
  (1)美国风湿病学会关于类风湿性关节炎的诊断标准
  ①晨僵。
  ②至少一个关节活动时疼痛或有压痛(为医生所看到)。
  ③至少一个关节肿胀(软组织肥厚或积液而非骨质增生,为医生所看到)。
  ④至少另一个关节肿胀(为医生所看到,两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月)。
  ⑤对称性关节肿胀(为医生所看到),同时侵犯机体两侧的同一个关节(如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或�FDA3�趾关节时不需要完全对称)。远侧指间关节的累及不能满足此项标准。
  ⑥骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节(为医生所看到)。
  ⑦标准的X线片所见(除骨质增生外,必须有受累关节附近的骨质疏松存在)。
  ⑧类风湿因子阳性。
  ⑨滑膜液中粘蛋白凝固不佳。
  ⑩具有下述滑膜病理学改变中三个或更多:明显的绒毛增生;表层滑膜细胞增生及呈栅栏状;明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势;表层或间质内致密的纤维素沉积;灶性坏死。
  ⑾皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶,围绕着栅状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎细胞浸润。
  典型类风湿性关节炎:其诊断标准需上述项目中的7项。在1~5项中,关节症状至少必须持续6周。
  肯定类风湿性关节炎:其诊断需上述项目中的5项。在1~5项中,关节症状至少必须持续6周。
  可能类风湿性关节炎:其诊断需上述项目中的3项,1~5项中至少有1项。其关节症状至少必须持续6周。
  可疑类风湿性关节炎:其诊断需下列各项中的2项,而且关节症状的持续时间应不少于3周:
  ①晨僵。
  ②压痛及活动时痛(为医生所看到),间歇或持续至少3周。
  ③关节肿胀的病史或所见。
  ⑤皮下结节(为医生所看到)。
  ⑤血沉增快,C反应蛋白阳性。
  ⑥虹膜炎(除非在儿童类风湿性关节炎,否则价值可疑)。
  (2)国内诊断标准(1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过)
  ①症状:以小关节为主,多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛(单发者须认真与其他鉴别,关节症状至少持续6周以上),晨僵。
  ②体征:受累关节肿胀压痛,活动功能受限,或畸形,或强直,部分病例可有皮下结节。
  ③实验室检查:RF(类风湿因子)阳性,ESR(血沉)多增快。
  ④X线检查:重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。
  对具备上述症状及体征的患者,或兼有RF阳性,或兼有典型X线表现者均可诊断。并有如下分期。
  ①早期:绝大多数受累关节有肿痛及活动受限,但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。
  ②中期:部分受累关节功能活动明显受限,X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。
  ③晚期:多数受累关节出现各种畸形或强直,活动困难,X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。

 
缓解标准

  类风湿关节炎临床缓解标准有 ① 晨僵时间低于15分钟 ② 无疲劳感 ③ 无关节痛 ④ 活动时无关节痛或关节无压痛 ⑤无 关节或腱鞘肿胀 ⑥ 血沉(魏氏法)女性小于30mm/小时,男性小于20mm/小时。
  符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解;有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热,则不能认为缓解。

 
定义注释

  1.晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程≥6周)
  2.3个或3个区域以上关节部位的关节炎 医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个,且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥6周)
  3.手关节炎 腕、掌指或近端指间关节炎中,至少有一个关节肿胀 (病程≥6周)
  4.对称性关节炎 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时,不一定绝对对称) (病程≥6周)
  5.类风湿结节 医生观察到在骨突部位,伸肌表面或关节周围有皮下结节
  6.类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常,而该方法在正常人群中的阳性率小于5%
  7.放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变:必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙
  以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎

 
鉴别诊断

  在类风湿关节炎的诊断过程中,应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节和其他结缔组织病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等)所致的关节炎相鉴别。
  (1)骨关节炎 该病为退行性骨关节病,发病年龄多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重,可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎,尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛,大多数患者血沉正常,类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
  (2)痛风 慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似,痛风性关节炎多见于中老年男性,常呈反复发作,好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节,急性发作时通常血尿酸水平增高,慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。
  (3)银屑病关节炎 银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主,也可出现关节畸形,但类风湿因子阴性,且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。
  (4)强直性脊柱炎 本病主要侵犯脊柱,但周围关节也可受累,特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者,需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点①青年男性多见;②主要侵犯骶髂关节及脊柱,外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主,常有肌腱端炎;③90-95%患者HLA—B27阳性;④类风湿因子阴性;⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。
  (5)结缔组织病所致的关节炎 干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状,且部分患者类风湿因子阳性,但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。
  (6)其他 对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎(包括结核感染)、反应性关节炎和风湿热相鉴别。

 
类风湿的治疗

  目前,类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等
  1、 药物治疗
  当前国内外应用的药物,以及植物药均不能完全控制关节破坏,而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类,即非甾类抗炎药(NSAIDs)、改善病情的抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素和植物药。
  ⑴ NSAIDs 通过抑制环氧化合酶活性,减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少,故可出现相应的不良反应,如胃肠道不良反应:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳,严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等;肾脏不良反应:肾灌注量减少,出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎,严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等,少数患者发生过敏反应(皮疹、哮喘),以及耳鸣、听力下降,无菌性脑膜炎等。
  常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs
  分类 英文 半衰期(小时) 每日总剂(mg) 每次剂量(mg) 次/日
  丙酸衍生物
  布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4
  萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2
  洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3
  苯酰酸衍生物
  双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4
  吲哚酰酸类
  吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3
  舒林酸 sulindac 18 400 200 2
  阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3
  吡喃羧酸类
  依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1
  非酸性类
  萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2
  昔康类
  炎痛昔康 piroxicam 30-86 20 20 1
  烯醇酸类
  美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1
  磺酰苯胺类
  尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2
  昔布类
  塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2
  罗非昔布 rofecoxib 17 12.5-25 12.5-25 1
  近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体,即环氧化酶-1(COX-1)和环氧化酶-2(COX-2)。选择性COX-2抑制剂(如昔布类)与非选择性的传统NSAIDs相比,能明显减少严重胃肠道不良反应。 必须指出的是无论选择何种NSAIDs,剂量都应个体化;只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种;避免两种或两种以上NSAIDs同时服用,因其疗效不叠加,而不良反应增多;老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物,对有溃疡病史的老年人,宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调,NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状,但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。
  ⑵ DMARDs 该类药物较NSAIDs发挥作用慢,临床症状的明显改善大约需1-6个月,故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用,但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs。从疗效和费用等考虑,一般首选甲氨蝶呤,并将它作为联合治疗的基本药物。
  常用于类风湿关节炎的DMARDs
  药物 起效时间(个月) 常用剂量(mg) 给药途径 毒性反应
  甲氨蝶呤 1-2 7.5~15每周 口服肌注静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发,偶有骨髓抑制、肝脏毒性,肺间质变
  柳氮磺吡啶 1-2 1000 2~3次/日 口服皮疹,偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。
  对磺胺过敏者不宜服用
  来氟米特 1-2 10~20 1次/日 口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高,脱发、皮疹
  氯喹 2-4 250 1次/日 口服 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害,禁用于窦房结功能不全,传导阻滞者
  羟氯喹 2-4 200 1~2次/日 口服 偶有皮疹、腹泻,罕有视网膜毒性,禁用于窦房结功能不全,传导阻滞者
  金诺芬 4-6 3 1~2次/日 口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿,但发生率低,腹泻常见。
  硫唑嘌呤 2-3 50~150 1次/日 口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状(如发热、胃肠道症状、肝功能异常)
  青霉胺 3-6 250~750 1次/日 口服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病
  ① 甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)口服、肌注或静注均有效。口服60%吸收,每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用,故多采用每周一次给药。常用剂量为7.5~25mg/周,个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹,少数出现骨髓抑制,听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间,应定期查血常规和肝功能。
  ② 柳氮磺吡啶(sulfasalazine, SSZ)一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应,使用方法:每日250~500mg开始,之后每周增加500mg,直至每日2.0克,如疗效不明显可增至每日3.0克,如4个月内无明显疗效,应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少,偶有白细胞、血小板减少,对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。
  ③ 来氟米特(leflunomide, LEF):剂量为10~20mg/日治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等,服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用,故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖,故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。
  ④ 抗疟药(antimalarials ):有氯喹(250mg/片)和羟氯喹(100mg/片)两种。该药起效慢,服用后3~4个月疗效达高峰,至少连服6个月后才宣布无效,有效后可减量维持。用法为:氯喹250mg /日,羟氯喹200~400mg /日。本药有蓄积作用,易沉淀于视网膜的色素上皮细胞,引起视网膜变性而致失明,服药半年左右应查眼底。另外,为防止心肌损害,用药前后应查心电图,有窦房结功能不全,心率缓慢,传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。
  ⑤ 青霉胺(D— penicillamine ):250~500mg /日,口服,见效后可逐渐减至维持量250mg /日。青霉胺不良反应较多,长期大剂量可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等,如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病,如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。
  ⑥ 金诺芬(auranofin):为口服金制剂,初始剂量为3mg/日,2周后增至6mg/日维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎,其他有肝、肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应,应定期查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。
  ⑦ 硫唑嘌呤(azathioprine,AZA):口服后50%吸收。常用剂量1~2 mg/公斤/日,一般100mg/日,维持量为50mg/日。不良反应有脱发,皮疹,骨髓抑制(包括血小板减少、贫血),胃肠反应有恶心、呕吐,可有肝损害,胰腺炎,对精子、卵子有一定损伤,出现致畸,长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。
  ⑧ 环孢素(cyclosporin,Cs):与其他免疫制剂相比,Cs的主要优点为无骨髓抑制作用,用于重症类风湿关节炎。常用剂量3~5mg/公斤/日,维持量是2~3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。
  ⑨ 环磷酰胺(cyclophosphamide,CYC):较少用于类风湿关节炎,在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下,可酌情试用。
  ⑶ 糖皮质激素
  能迅速减轻关节疼痛、肿胀,在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者,可给予短效激素,其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素(每日泼尼松10mg或等效其他激素)可缓解多数患者的症状,并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用,或NSAIDs疗效不满意时的短期措施,必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向,用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是:不需用大剂量时则用小剂量;能短期使用者,不长期使用;并在治疗过程中,注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。
  关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状,改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外,还可发生类固醇晶体性关节炎。
  ⑷ 植物药制剂
  ① 雷公藤:雷公藤多甙30~60mg /日,分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制,导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,可有骨髓抑制作用,出现贫血、白细胞及血小板减少,并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降,其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。
  ② 青藤碱:青藤碱20mg,饭前口服,每次1~4片,每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应,少数患者出现白细胞减少。
  ③ 白芍总甙:常用剂量为600mg,每日2~3次。毒副作用小,其不良反应有大便次数增多,轻度腹痛,纳差等。
  2、外科治疗
  类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗,病情仍不能控制,为防止关节的破坏,纠正畸形,改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎,故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。
  ① 滑膜切除术 对早期(Ⅰ期及Ⅱ期)患者,经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛,且滑膜肥厚,X线显示关节软骨已受侵犯,病情相对稳定,受累关节比较局限,为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时,应尽可能在关节镜下进行滑膜切除,这样手术创伤小,术后恢复快。东方医院骨科袁锋等开展的关节镜下清理术,取得很好的效果。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好,术后关节疼痛和肿胀明显减轻,功能恢复也比较满意,但疗效随术后时间的逐渐延长而减退,部分残留滑膜可增生,再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此,滑膜切除术后仍需内科正规治疗。
  ② 人工关节置换术 是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术,其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。其术后十年以上的成功率达90%以上。该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用,特别是对中晚期、关节严重破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤为有效,东方医院骨科尹峰教授开展的人工关节置换手术,取得了很好的效果。肘、腕及肩关节为非负重关节,大多数患者通过滑膜切除术或其他矫形手术,以及其他各关节之间的运动补偿,不一定必须采用关节置换术。
  ③ 其他软组织手术 由于类风湿关节炎除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外,关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因之一,因此,为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩,从而达到矫正关节畸形的目的,可作软组织松解术,包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术,由于这些手术常同时进行,故可称之为关节松解术。其中肌腱手术在手部应用最广泛,在进行人工关节置换时,常需要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解术常用于髋关节内收畸形时,切断内收肌,以改善关节活动及矫正内收畸形,还可用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的早期矫正。腕管综合证亦常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎见于类风湿关节炎的肩、髋关节等处,如经保守治疗无效,常需手术切除。腘窝囊肿较常见于各类膝关节炎,尤其是类风湿关节炎,原发疾病缓解后常能自行退缩,偶需手术治疗。类风湿结节一般见于疾病的活动期,很少需手术切除,只有结节较大,有疼痛症状,经保守治疗无效者,需手术切除。
  ④ 关节融合术 随着人工关节置换术的成功应用,近年来,关节融合术已很少使用,但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳的可行关节融合术。此外,关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。
  3、心理和康复治疗
  关节疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力,他们渴望治疗,却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足,这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状,严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此,在积极合理的药物治疗同时,还应注重类风湿关节炎的心理治疗。另外,在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息,并注意休息时的体位,尽量避免关节受压,为保持关节功能位,必要时短期夹板固定(2-3周),以防畸形。在病情允许的情况下,进行被动和主动的关节活动度训练,防止肌萎缩。对缓解期患者,在不使患者感到疲劳的前提下,多进行运动锻炼,恢复体力,并在物理康复科医师指导下进行治疗。
  4.情致调护和饮食调护
  情致调控:疾病不仅发生在细胞和气管,更发生在人的心理。类风湿性关节炎患者的情致调控主要包括:消除患者的抑郁、疑虑、自卑和忧思等不正常的的情致及心理顾虑。家人应在充分了解患者的心理症结的基础上针对不同的情况,采取不同的开导方式。引导其消除惊恐情绪,使之发泄于外,从而使气机得到疏泄平复。保持愉快的心情,避免七情妄纵。
  饮食调控:《素问 脏气法时论》说:毒药攻邪,五谷为养,无果为助,五畜为益,五菜为充。类风湿的患者不应该偏食,要做到食药相成。
  5.代替疗法的治疗
  鉴于目前针对类风湿关节炎传统医疗还没有根治的疗法的现状,80年代开始,美日欧等世界上各发达国家盛行代替疗法——利用纯天然锯峰齿鲛软骨粉治疗各种关节炎,并取得临床上的疗效验证。现在,在欧洲一些国家已把鲨鱼软骨萃取物认定为药品,日本也选定了特供企业专门提供临床之用。纯天然锯峰齿鲛软骨粉有抑制、改善甚至控制类风湿性关节炎的功效之外,更难能可贵的是,它没有副作用,没有药物依赖性,已有一年内控制病情的大量的案例存在。现在,它已被发达国家当作代替医疗的一环,广泛推广于临床之中,为人类彻底战胜类风湿关节炎 带来了全新的希望。但是这个方法也有不足之处,即取材不易,工艺困难而价格相对昂贵。

类风湿的偏方治疗

  1、民间偏方《撑筋散》,此药正是通过调理微循环系统,促进全身血液循环,改善周围组织营养状况,达到消肿、消炎和镇痛的目的。通过调理血,如:补血、活血化瘀等方法,使身体原有的风邪被清除;通过治血达到气血充足、身强力壮,内风不能生,外风不能侵而风自会灭之。中医认为此病因风、湿、寒热、湿热、疾、淤等病邪所致的类风湿关节、此皆属实证之畴,其病机是以邪阻经脉,气血凝滞,久病血瘀,痰瘀并存,致使气血远行不畅引起的肌肉关节麻木疼痛,曲伸不利或肿大。药对其症,故能取效。
  2、民间偏方“祛风开痹酒”,此药酒是由传统秘方‘祛风开痹散’经多年研究,结合中医辨证理论,采用现代生产工艺配制而成。专门用于治疗风寒湿痹,筋脉闭阻,淤血不畅引起的各种肢体关节疼痛、肿胀。具有扶正祛邪、活血化淤、行血理气、通窍活络、除风祛湿、温经散寒、消肿止痛、软坚散结、镇痛消炎之功效。
  3、祖传秘方治风湿,如仲景人牌蝮蛇木瓜胶囊,是从天然的野生动物和植物里提取的,主要成份:蝮蛇、木瓜、制川乌、制马钱子、僵蚕、全蝎、虎骨草、藏红花、麻黄、苍术等本药的主要作用是祛除风湿、追风撵寒、活血化淤、消肿止痛 大排周身湿寒气,通调周身气血活血化瘀,大补周身元气,强筋健骨.本药不但有散寒、活血养血、通络、舒筋、止痛作用还有补肝肾、壮筋骨之效,所以对顽固性风湿病和久病年老体弱的病人效果很好,用酒冲更能增强祛风除湿的效力 4、地黄当归金甲汤
  组方:将上药切成薄片,加水800—1000毫升,煮约1小时,2次温服,隔日1 剂。
  制用法:干地黄95克 当归3克 白金条(即人角枫)须根5克 刺三甲5克
  5、三白皂剌熏剂
  组方:用沙锅置火炉上,纳上药,加水适量,煮沸后即直接熏蒸局部,或用多层纱布覆盖以助熏蒸。治疗时炉火保持适度。1日熏蒸2次,每次30—60分钟。如疼痛剧烈,治疗时间可适当延长
  制用法:鲜三白草1000克 鲜皂角刺250克
  6.仙壹药酒
  【主要成分】: 黄精、乌梢蛇、蝮蛇、木瓜、郁李仁、沙棘、桑椹大黄藤、绞股蓝、柠檬黄、亮蓝等。 每日25ml 引用药酒身体会燥热 消除湿毒
  7.类风湿康复汤:
  配方:制氏草200g制草禾20制尖白15g制工草15g青风藤20g海风藤20g地龙15g防己15g桂技15g川牛膝15g甲珠15g白芷20g白藓皮15g甘草15g关节发热者加漏芦30g发凉者加附子10-30g(先煎一小时)麝香1羚羊骨6坎炁5(研冲)
  类风湿生活注意
  
类风湿病患者的饮食一般应进高蛋白、高热量、易消化的食物,少吃辛辣刺激性食物以及生冷、油腻食品。食物要新鲜,荤素要搭配,有病之后,食量不宜过多,以适合患者口味、能消化吸收为度。
  注意饮食禁忌:目前民间对类风湿性关节炎病人的饮食忌口问题有两种情况。一种认为类风湿性关节炎患者忌口非常重要,如果吃了某些食物,病情即会发展、加重,而且还道听途说,这也不能吃,那也不能食,使病人不能吃的食物过多,以致影响了营养的吸取。但另一种却认为,忌口无科学根据,不相信,也不注意。其实这两种说法都不全面。
  每一种食物,都有它的营养特性,正常人是不需要特殊选择的,但有了疾病之后,由于病种和类型不同,对于饮食就要有一定的选择,主要考虑到疾病与治疗是否与某些食物有矛盾。一般食物与疾病发生矛盾有两方面,一是食物的性质与疾病的性质有矛盾,如有病情属热则不可食辛辣刺激性食物,病情属寒,不宜吃生冷清凉之物;二是食物的性质与治疗疾病的药物有矛盾,如服人参类补药,不要吃萝卜,以免降低药效。
  1、急性活动性类风湿性关节炎患者,应该卧床休息,通过治疗急性炎症消失后,要进行适应身体情况的锻炼。活动量可以按照活动后的反应来进行调整。活动量应由小到大、活动时间由短到长、活动次数由少到多。通过活动达到增强体质、振奋精神、维持关节活动、改善关节功能以及避免出现关节挛缩、强直和肌肉萎缩的目的。
  2、类风湿性关节炎是一种慢性消耗性疾病,再加上一些抗风湿西药对消化道的不良刺激,往往会引起食欲不好,出现消化道疾病,导致人体所需的营养素及蛋白吸收不足,出现营养不良矿物质。除了增加蛋白之外,还应增加维生素D和钙质。急性活动期如出现关节红肿热痛时,辛辣刺激性及油腻食物均不应多食,久病胃肠不适者,如有水肿或血压高并发症时,还需要适当控制水分和盐的摄入。
  3、类风湿性关节炎大约有90%的患者对气候变化敏感。在阴天、下雨、刮风或受到寒冷、潮湿的刺激时,关节局部的肿胀和疼痛可加重。有些患者的病情变化与季节有关,因此要重视气候、季节对疾病的影响,做到四时而调寒温,预防为主,注意避寒、保暖。如遇感冒及上呼吸道感染,要及时治疗。再者不要受过度的精神刺激,要树立起战胜疾病的信心,以有理本病的恢复。

 
治疗策略

  在当今,类风湿关节炎不能被根治的情况下,防止关节破坏,保护关节功能,最大限度的提高患者的生活质量,是我们的最高目标,因此,治疗时机非常重要。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键 。尽管, NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状,但关节炎症和破坏仍可发生或进展。现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用。治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症,尽早使用DMARDs,以减少或延缓骨破坏。必须指出,药物的选择要符合安全、有效、经济和简便原则。
  类风湿关节炎患者一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐首选常用的如甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶、羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好,或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。联合用药时,其不良反应不一定比单一用药多。联合用药时,可适当减少其中每种药物的剂量,如MTX可选用7.5mg—25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的联合方案有:① MTX+柳氮磺吡啶;② MTX+羟氯喹(或氯喹);③ MTX+青霉胺;④ MTX+金诺芬;⑤ MTX+硫唑嘌呤;⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹.国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受,可改用来氟米特或其他DMARDs,难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。必须再次强调指出:无论选用哪一种治疗方案,在治疗前必须照双手(包括腕关节)X线相或受累关节的对称性X线相,并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应,用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外,还应包括功能状态的评价,医生和患者对疾病活动性的总体评估价。
  对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次,同时,根据治疗药物的要求定期化验相应指标。
  应该明确,经治疗后的症状缓解,不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展,但亦不能治愈类风湿关节炎,基于这一点,为防止病情复发原则上不停药,但也可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。
  大多数类风湿关节炎患者病程迁延,类风湿关节炎头2~3年的致残率较高,如不及早合理治疗,3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解,只有少数最终致残。
  目前尚无准确预测预后的指标,通常认为:男性比女性愈后好;发病年龄晚者较发病年龄早者预后好;起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差;持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差;有严重周身症状(发热、贫血、乏力)和关节外表现(类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤)预后不良;短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。
  1、早期治疗
  研究证明,关节软骨或骨质破坏可在RA发病3个月内出现。国际公认的RA治疗窗口期为3个月,即在发病3个月开始DMARDs的治疗。及时正确的应用DMARDs可使大多数患者的病情完全缓解。仅少数患者可能属难治性RA,需试用不同的DMARDs联合治疗方案、新型免疫抑制剂或其它方法。
  2、联合用药
  少数轻症RA病例单用一种DMARDs可能有效,但大多数病例需同时应用两种或两种以上的DMARDs才能使病情得到控制。临床研究证明,DMARDs联合应用的治疗效果明显优于单一用药。而且,DMARDs联合应用的药物不良反应发生率并无明显增加。国内外常用的联合用药组合是甲氨喋呤(MTX)+ 柳氮磺胺吡啶(SSZ);MTX + 羟氯喹(HCQ); SSZ + HCQ及MTX + SSZ + HCQ等。近几年,来氟米特作为一种新型免疫抑制剂在RA的应用日趋广泛,而且,该药可能与MTX、SSZ及HCQ等有协同作用。此外,环孢菌素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制剂与DMARDs联合应用的治疗效果亦优于各自的单一治疗。国产新药帕夫林在本病的治疗作用也已得到证实。该药安全性好,且有一定的肝细胞保护作用,与MTX及SSZ等药物联合应用治疗RA可能是一种较好的选择。
  在临床上,有些轻症RA患者经一种DMARDs治疗可能使病情缓解,甚至在数月甚至更长时间内病情稳定。但是,其中不少患者可出现病情反复,尤其在血清中有高滴度自身抗体及免疫球蛋白的患者,病情出现反复更为常见,说明临床症状改善与病情完全缓解并不等同,血清中自身抗体的滴度明显减低是病情完全控制的必要条件。因此,在注意避免药物不良反应的同时,必须给予RA患者以足量、足疗程的DMARDs联合治疗。
  3、 个体化治疗方案
  患者的长期缓解及减少不良反应的发生依赖于RA治疗方案的个体化。必须尽可能地为患者选择对其本人治疗效果及耐受性均最为理想的个体化治疗方案。单纯强调疗效忽视药物不良反应或担心出现不良反应而不给予规范治疗的倾向均不可取。药物的不良反应有时不可避免,但不能因此不予治疗。问题的关键在于如何减少不良反应的发生以及如何及时正确的处理。因此,选择疗效好而又无明显不良反应的个体化治疗方案是控制病情、改善RA预后的根本所在。
  一般可先给患者以疗效较强的NSAIDs(双氯芬酸或足量COX2抑制剂),至症状缓解后减至较小剂量,并加用一种DMARDs。若无不良反应,根据病情可再加一种或两种DMARDs,直至症状明显缓解、血清中自身抗体滴度下降。然后,可考虑将DMARDs改为维持量,以一种或两种DMARDs配以最小剂量的NSAIDs直至病情完全缓解。
  此外,个体化方案的选择中应特别注意患者的个体差异。对重症RA或血清中有高滴度自身抗体及多种自身抗体阳性者给予二联或三联DMARDs;对有磺胺药过敏史者应避免应用柳氮磺吡啶及西乐葆;年轻的RA患者不用雷公藤;而对于经正规DMARDs治疗无效及血清中有高滴度或多种自身抗体的难治性RA个体,可采取免疫净化(如免疫吸附)等治疗;对于关节腔积液者应及时给予穿刺抽液及关节腔内注射(<4次/年)得宝松或醋酸去炎松等药物。
  4、难治性RA的治疗
  难治性RA多指经正规DMARDs治疗仍不能缓解的RA患者。对于其治疗方法国内外已有不少探索。
  (1)新型免疫抑制剂的选择:新型免疫抑制剂可能对难治性RA有效。例如,对经MTX正规治疗无效的患者加用或换用爱若华可使患者的病情明显缓解,血清中抗体的滴度下降。环胞菌素A可使部分经MTX、SSZ及HCQ等治疗无明显效果的患者的病情减轻。最近的临床观察表明,Etanercept等生物制剂对难治性RA有良好的治疗效果。但是,此类药物的不良反应较多。
  (2)CTX冲击治疗:近几年来,国内外的不少研究发现,CTX的小冲击(400mg,两周一次)或大剂量(800mg,2-4周一次)的治疗对病情顽固长期不能缓解的RA患者有效。
  (3)激素的应用:对于关节肿痛明显、经正规DMARDs治疗长期不能缓解的难治性RA患者,在无禁忌症的前提下加用小剂量激素(强的松≤10mg)。个别患者可能需要短期应用强的松15-30mg/日,症状减轻后尽快减量。对于长期关节积液不消退者可关节腔穿刺抽液并局部注射激素。
  (4)免疫净化治疗:免疫吸附、单个核细胞清除及血浆置换等免疫净化治疗对难治性RA的疗效肯定。但是,必须严格掌握适应症,免疫净化治疗仅适用于正规治疗无效,血清中有高滴度或多种自身抗体的难治性RA患者。同时,应强调与两种以上DMARDs的联合应用,才能达到使病情长期缓解的目的。
  (5)外周血干细胞移植:外周血干细胞移植对难治性RA的疗效确切,但部分患者可出现复发,长期疗效尚待进一步研究。因该治疗有一定风险,且费用昂贵,应仅用于其它治疗无效的重症难治性RA。
  5、最新治疗类风湿关节的方案
  非甾类抗炎药(如扶他林等)是缓解RA症状的主要药物。这些药物大多对缓解RA的症状效果明显,起效较快,但却没有下列方法安全可靠。
  [2]从类风湿关节炎I期、II期、III期等都伴随着骨质疏松,而现在的最新研究发现其主导的伤害原因不全是缺钙引起,而是氧化损伤进一步严重的标志,其中自由基是促使骨关节软组织氧化后照成骨质疏松乃至最后纤维化或骨性强直(IV期是不可逆转的氧化损伤)的根本因素。日本、美国及欧洲等国家在长效清除自由基损伤和短期缓解急性疼痛上做到了安全有效,采取抗氧化剂清除自由基伤害和补充食用级二甲基砜(鱼、肉、蛋、水果、蔬菜中广泛存在)配伍缓解急性疼痛。根据美国对247名风湿性关节炎、骨病等患者采用天然界最强抗氧化剂ASTA(Astaxanthin的简称,中文译为虾青素)和食用级二甲基砜为核心的相关药物使用,80%的患者有了明显的改善。关于日本、美国及欧洲等国家这个方面的研究和发现很值得我们国内进行借鉴应用。

类风湿关节炎是否遗传

  类风关的发病与遗传有一定的关系,但是并不是引发疾病的唯一因素。该病的病因目前还不明确。家系调查和孪生子患病的研究提示,遗传因素决定了类风湿关节炎的易感性。但类风湿关节炎发病的家族聚集性相对较低。在各种遗传因素中,最重要的是人类白细胞抗原( HLA )。类风湿关节炎炎与 HLA 某些表型相关联,携带某种 HLA 抗原(如 DR4 或 DR1 )的个体具有对类风湿关节炎的易感性。其他可疑基因和遗传因素:包括 T 细胞受体基因、免疫球蛋白基因、细胞因子(如 TNF 基因)等。

类风湿关节炎是否能生育

  类风湿性关节炎患者多为女性,因此患者是否能结婚、妊娠是病人非常关心的问题。目前认为禁止结婚是完全没有理由的,应该用积极的态度来处理婚姻和妊娠问题。但是婚前应让对方了解本病的情况,并得到充分的理解。 早期类风湿性关节炎患者,大都能成功地从阴道分娩。分娩过程对患者而言是一种很大的负担,因此,必须做好各种准备,医务人员应倍加关心。
  类风湿性关节炎的分期
  类风湿性关节炎的病变主要发生在关节,早期表现为关节滑膜的炎症反应,随之出现血管殖并侵蚀软骨,形成肉芽组织,最后导致软骨破坏、纤维化、关节腔狭窄、畸形。其过程大致分为三期:
  1、滑膜炎期:此期的主要病理改变在滑膜,滑膜组织学改变在发病第一周,此期可持续6~12个月,为局部免疫反应,表现为急性或亚急性滑膜炎。其病理变化是微血管损伤,滑膜下组织水肿,滑膜表层细胞增生,滑膜血管充血、水肿和纤维蛋白样变性渗出,关节腔积液,关节肿胀、变形。此期可见滑膜衬里细胞增生并伴点状出血,淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞浸润,并趋向形成“淋巴样小结或淋巴样滤泡”,以血客周围显著。电镜下可见血管内皮细胞间存在裂隙,内皮细胞损伤,在增生的滑膜细胞和在单核细胞中有明显的细胞吞噬现象,关节周围组织包括关节囊、肌腱和肌肉水肿,从而导致关节囊内压增高,引起关节疼痛、功能障碍、活动受限。
  本期相当于X线病理学第I期(骨质疏松期),同时相当于临床上的急性期。如能及早诊断,及时治疗此期的炎症过程可以控制和终止。因此,可以说此期是治愈的关键。
  2、肉芽肿期:急性炎症的反应逐渐消退,渗出逐渐吸收,骨膜增生,出现肉芽组织——血管翳形成。血管翳向关节腔、关节软骨面发展,逐渐覆盖软骨表面,并向软骨下侵入,阻碍了软骨从滑液中吸收营养,因而形成软骨表面糜烂、溃汤和肉芽组织。由于自中性粒细胞溶酶体内不断释放出的蛋白水解酶和胶原酶作用,于是软骨和骨骺结构破坏,软骨细胞基质溶解、死亡、以至全部软骨被侵蚀毁损及关节囊发生纤维化,从而导致关节腔狭窄。
  此肉芽肿期的组织学特点是滑膜细胞显著增生,淋巴细胞、浆细胞、单核细胞、中性粒细胞聚集,滑膜内血管增多,肉芽组织形成。纤维蛋白样物质在滑膜 表面和深部沉积,细胞坏死灶形成。在坏死灶周围有淋巴细胞、中性粒细胞和单核细胞浸润呈“栅栏”样排列成环形,此即肉芽肿(血管翳)形成。血管内膜变形,管腔变窄、阻塞,血管壁有纤维蛋白样变性,滑液的中性粒细胞吞噬疫复合物后聚集而形成桑葚或一串像葡萄状的细胞,称之为类风湿细胞。
  此期的病理过程可由滑膜波及血管、心肌、肺等内脏器官,用敏感方法可于血清中检出类风湿因子,一旦出现类风湿因子,表示已发生了自身反应,其临床表现也逐渐趋于严重。X线片病理学显示为第II期(破坏期)。临床上为亚急性期。
  3、纤维化期:此期关节软骨破坏,关节软骨损伤的主要原因是血管翳的侵蚀和破坏,引起软组织炎症、坏死和纤维组织增生,而后发生钙化,出纤维性和骨性关节硬化,以至关节间隙显著狭窄或完全消失,关节面侵蚀,粗糙不平,关节边缘出现边缘性骨质增生,致使关节面融合,断发骨关节炎。关节周围韧带松弛,关节囊日趋纤维化以及机械因素等而导致关节挛缩、半脱位和完全脱位,关节功能急剧减退,甚或部分或全部丧失。
  此期在X线病理学显示为第III期(严重破坏期),相当于临床上的慢性期。
袁锋
袁锋 副主任医师
上海市第六人民医院 骨科-运动医学科
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