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短肠综合征病人的营养支持 袁磊等 中国实用外科杂志 2005 25(11):691-693

袁磊 副主任医师 海军军医大学第三附属医院(东方肝胆外科医院) 肝胆外科
2009-06-24 4672人已读
袁磊 副主任医师
海军军医大学第三附属医院(东方肝胆外科医院)

广泛小肠切除或旷置后 ,肠道吸收面积显著减少 ,残存功能性肠管不能维持病人营养需要 ,从而导致营养吸收障碍综合征 ,称为短肠综合征 ( short bowel syndrome, SBS)。SBS临床上主要表现为严重腹泻、脱水、吸收不良、维生素缺乏及代谢障碍和进行性营养不良 ,在小儿可影响发育 ,甚至危及生命。近年来 ,随着 SBS代谢变化、残留肠道代偿机制认识的加深 , SBS病人的治疗措施也日趋完善。通过合理的营养支持和肠道康复治疗 ,可促进残留肠道的代偿 ,不少病人已能治愈或摆脱肠外营养 ( PN )而长期存活[ 1, 2 ]。海军军医大学第三附属医院(东方肝胆外科医院)肝胆外科袁磊
典型的 SBS病程需经过急性期、代偿期和恢复期三个阶段 ,在各个时期营养支持的侧重点各不相同。

1 急性期

SBS早期 ,肠道不能适应吸收面积骤然减少 ,病人可出现严重腹泻 ,大量体液丧失 ,高胃酸分泌 ,营养状况迅速恶化 ,易出现水电解质紊乱、感染和血糖波动。此阶段应以PN支持为主 ,因为此时如进食甚至是饮水 ,均可加重腹泻 ,进一步造成内环境紊乱。一般说来 ,在短肠术后 2~3d,当病人血流动力学和代谢状态稳定、纠正电解质紊乱以后 ,应开始 PN支持。由于病人此时尚处于高代谢状态 ,营养需要量相差很大 ,此时应该采用间接测热法确定病人的能量需要 ,并以测定结果作为营养支持依据。由于多数 SBS病人需接受相当长时间的 PN支持 ,不合理 PN配方或反复中心静脉导管感染可在很短时间内诱发肝功能损害 ,使 PN无法实施 ,因此在制定 PN配方时应避免过度喂养和高糖 ,选择具有保肝作用的氨基酸 ,脂肪乳剂使用量不宜过大 ,一般不超过总热量的 30%~40% ,并采用中、长链脂肪乳 ,以免引起高脂血症 ,加剧肝损害和免疫功能抑制 ,特别对妊娠和应激状态的新生儿更应如此。婴幼儿 PN中葡萄糖剂量应从 5~7mg/( kg·m in)开始 ,逐渐以 1~3mg/( kg·m in)的剂量增加 ,直至达到目标剂量 12~14mg/( kg·m in) ,这样可促使内源性胰岛素释放逐步增加 ,避免高血糖和尿糖。脂肪乳剂剂量应从 1g/( kg·d)开始 ,每天逐渐增加 1g/( kg·d) ,直至达到目标剂量 3g/(kg·d) (婴幼儿 )和 1~2g/( kg·d) (儿童 )。氨基酸剂量应从 115~210g/ (kg·d)开始 ,逐步在 2~3d内达到目标剂量[ 3 ]。电解质的剂量应根据情况供给并作及时调整。维生素和微量元素要经常补充 ,并经常监测。由于短肠病人液体需求量较大 ,而且使用 TPN ,依靠周围静脉很难满足长期大剂量静脉营养支持需要 ,因此从治疗早期开始即应通过中心静脉导管进行营养支持。此外 ,急性期治疗过程中应密切监视内稳态变化 ,精确计算出入量 ,保持每日尿量在 1000mL以上 ,避免脱水或组织水肿。电解质和酸碱平衡的监测应每 1~2d 1次 ,必要时随时监测。

另一方面 ,由于长期PN不仅费用昂贵、易出现并发症 ,而且不利于残留肠道的代偿。因此 ,如有可能即使在急性期也应尽早过渡到肠内营养(EN)和口服进食。研究表明 , EN实施得越早 ,越能促进肠功能代偿。但是,SBS病人能否从PN过渡到 EN主要取决于残留肠管的长度和代偿程度 ,过早进食只会加重腹泻、脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 ,尤其食物刺激产生的明显分泌性反应使此类问题更为明显 ,此时可能连胃肠分泌物也难以完全吸收。因此 , SBS病人在从 PN过渡到 EN时应十分谨慎。我们的经验是当病人水、电解质和酸碱平衡稳定 ,腹泻量降至2L/d以下 ,并保留 30cm以上的小肠时 ,可口服少量相对等渗液体 ,同时放置鼻饲管 ,开始 EN支持。 EN时应从低容量、低浓度开始 ,循序渐进 ,逐渐提高输注速度和营养液浓度。一般从1/4浓度、1/4量开始 ,逐渐增至全量 ,不可操之过急 ,否则容易加重腹泻。EN开始时先应用由短肽类或单糖、氨基酸、脂肪酸为主要成分制剂 ,如百普素、Vivonex、Elenta l等 ,这些制剂在肠道内几乎无需消化就能被吸收。如果病人能够耐受 ,再逐渐使用或添加整蛋白型 EN制剂及膳食纤维。在EN早期 ,单纯 EN无法满足病人营养需求 ,不足部分可从肠外途径进行补充。随着 EN用量的逐渐增加而逐渐减少 PN用量 ,如果单用 EN能维持病人体重及其他营养指标 ,则停止PN ,同时鼓励病人经口进食 ,逐渐减少 EN用量 ,最终使病人恢复至正常饮食。

2        代偿期

典型代偿期从术后 2个月左右开始 ,至代偿完全一般须 1~2年 ,包括小肠和结肠代偿。小肠切除后数天 ,残留肠段即开始代偿 ,表现为肠黏膜绒毛变长、皱襞增多、肠腺凹加深、黏膜上皮细胞更新速度加快、肠管增粗伸长、肠壁增厚、排空时间延长、小肠和结肠黏膜吸收能力也有提高 ,黏膜肽转运体 PepT1、PepT1 mRNA表达增多[ 4 ]。在这一阶段 ,肠道逐渐适应吸收面积减少所带来的变化 ,结构和功能代偿增强 ,腹泻量明显减少 ,应继续给予 EN和膳食 ,量可逐渐增加 ,加用 PN是为了最大限度地保证营养和水化状态 ,逐步将常量营养素、微量营养素与液体由肠外转变为肠内途径供给 ,某些维生素与矿物质可改为肌肉注射。除了食物和液体改变外 ,长期使用抑制胃肠道蠕动和抑制分泌药物对控制排便量也很重要 ,这些药物通过改善肠道吸收效率间接促进了功能性代偿过程。当 EN供给量超过每日所需热量的一半时 ,可考虑逐步停用PN。

   对代偿期 SBS病人营养评估非常重要 ,评价 SBS病人每日热量和液体需要量有助于设计个体化 PN或 EN方案。病人每日的热量需要通过计算静息能量消耗来估算 ,同时必须考虑活动量和吸收不良因素。由于吸收不良的程度在病人之间变化很大 ,有人鼓励过量进食高热、高蛋白膳食 ,以弥补营养素丢失 , 强调毋需限制饮食中的脂肪成分。不过 , 多数意见则坚持认为 , 过量进食可引起热量、大营养素以及液体、钙、镁、锌等过度丢失。总的来说 ,绝大多数稳定的成人 SBS病人吸收大约正常能量需求的 1/2~2/3 ,因此食物摄入至少比正常多50% ,食物量的增加须每日进食5~6次。近端小肠切除的病人 ,由于切除了产生肠促胰激素的肠段 ,往往出现胰腺功能不全 ,因而需要长期补充胰酶制剂。如果能够耐受 ,管饲饮食在有选择的病人中将很有用。EN可通过鼻肠管或造口方式实施 ,持续长时间滴注比脉冲式滴注易于耐受 ,使用输液泵控制输注速度可提高病人对 EN的耐受性 ,营养物质吸收更多 ,渗透压引起的腹泻发生更少 ,同时注意加温 ,避免污染。对婴幼儿和儿童 ,在管饲同时必须少量经口饮食 ,防止将来发生不良饮食习惯。如果持续 EN能被耐受 ,可逐渐缩短 PN时间 ,转变为间断周期性 PN ,最好控制为夜间进行 8~12h,以改善生活质量。如果病人通过经口饮食 ,每周体重下降<0.5kg,则表示病人残余肠道已代偿、康复 ,如果病人通过经口饮食无法维持体重及营养状况 ,可采用每周补充2~4次PN。

   SBS营养支持的目的之一就是通过饮食、药物甚至手术减少或撤离PN,预防体内营养缺乏,避免和减少 PN并发症及巨额医疗费用,从而降低发病率和病死率。是否能成功撤离 PN的主要影响因素有 :残留小肠长度、是否存在回盲瓣或结肠是否完整、肠道代偿的程度、PN持续的时间及剩余肠道是否存在疾病[ 5, 6 ]。然而,不管剩余肠道解剖如何,我们都应积极尝试脱离 PN。近来研究发现 ,瓜氨酸对预测暂时性和永久性肠衰竭具有较好的敏感性和特异性 ,血浆瓜氨酸水平<20μmol/L判断为永久性肠衰竭具有高敏感性和特异性 ,较解剖学因素更为可靠。然而,也有用多种方法使空腹血浆瓜氨酸水平<20μmol/L的SBS病人成功摆脱长期PN的先例7 ]。
    SBS病人脂肪吸收不良较常见 ,未吸收的脂肪经细菌代谢产生羟基脂肪酸具有很强的刺激肠道分泌作用 ,同时二价阳离子与脂肪酸结合 ,导致大量微量元素丢失 ,钙离子消耗可导致草酸盐肾结石和骨骼脱钙。草酸盐肾病在有结肠的病人中发生率为 25%。因此对保留结肠的病人 ,要限制应用草酸盐。如有严重脂肪吸收不良时 ,应经常通过肠内和肠外途径补充钙、镁、锌。有结肠的SBS病人 ,高碳水化合物 (占总热量 50%~60% )和低脂肪饮食 (占总热量20%~30% )可减少粪便热量丢失 ,改善总体能量代谢。对于无结肠 SBS病人 ,高碳水化合物饮食可增加粪便排泄 ,不必限制脂肪的摄入。大部分 SBS病人常保留近端空肠 ,乳糖耐受性良好。如肠管大部切除后发生乳糖酶缺乏及乳糖耐受不良 ,会出现腹泻及严重胀气 ,可试用无乳糖饮食 ,经严格控制饮食一段时间后 ,往往会获得一定效果。食物中脂肪与碳水化合物的比例对热量吸收影响不大 ,高纤维、低营养饮食和浓缩糖饮食特别是果汁能产生高渗透压负担 ,加重腹泻 ,应避免食用。过多地提供简单碳水化合物可增加渗透压负担 ,加剧腹泻。复合碳水化合物降低渗透压 ,并且能促进肠道代偿。碳水化合物提供热量最好不超过总热量的 40% ,特别对婴幼儿更应如此。高生物学活性的蛋白质是推荐使用的。尽管复合蛋白较氨基酸更能促进成人SBS病人肠道代偿 ,对婴幼儿来说 ,仍然提倡蛋白水解物、氨基酸配方 ,而且婴幼儿更容易发生过敏反应。母乳与蛋白水解物相比可改善婴幼儿 SBS的胃肠道耐受性 ,减少 PN依赖。

   代偿期营养支持的另一重要措施是进行肠道促代偿和康复治疗。Wilmore等应用谷氨酰胺 +生长激素 +高碳水化合物、低脂、富含纤维膳食治疗SBS病人 ,取得极好效果 ,促使大部分病人完全摆脱 TPN支持或减少PN用量。但其他一些学者按此方法却不能重复上述结果。出现这些差别 ,经分析可能与病例选择、不同原发病、残留小肠长度和结肠的完整性以及治疗方法等方面的不同有关。我们认为 ,肠道促代偿和康复治疗所选择的时间十分重要 ,如在肠道代偿期进行 ,上述的促代偿治疗可以在一定程度上帮助残留肠道代偿提早实现 ,部分病人能在治疗后近期内完全摆脱 PN或减少PN用量。如在超过代偿极限的时限后再进行促代偿治疗 ,则代偿能力增加有限。我们曾应用稳定核素示踪技术检测谷氨酰胺和生长激素对SBS病人残余肠道吸收单糖、脂肪酸及氨基酸的作用 ,结果发现 , SBS病人残余肠道对单糖、脂肪酸及氨基酸吸收的代偿在手术后2年左右已达到极限 ,此时的促代偿治疗只能在短时间内促进残余肠道对单糖、脂肪酸及氨基酸吸收能力的增强 ,停药后不久 ,肠道对单糖、脂肪酸及氨基酸吸收能力回落至治疗前水平[ 8 ]。
近年来 ,胰高糖素样肽-2 ( glucagon-like peptide-2 , GLP-2 )促进肠黏膜增生和生长的作用已引起广泛注意 ,而且这种作用还具有肠道特异性 ,其效果比 EGF、IGF-1、IGF-2及生长激素更明显。随后的研究进一步发现 , GLP-2不仅能促进肠黏膜增殖 ,还能促进肠黏膜上皮细胞分化 ,促进小肠对营养物质的吸收 ,减少肠黏膜上皮细胞凋亡。 Jeppesen等发现 ,给未保留末端回肠和结肠的 SBS病人应用 GLP-2可以改善营养底物的吸收 ,使体重增加 ,而且大多数病人的肠黏膜隐窝深度和绒毛高度增加。他们首先提出 GLP-2可以改善伴有餐后 GLP-2分泌减少的未保留末端回肠及结肠的 SBS病人的营养状态和残留肠道的吸收代偿 ,并且治疗过程中没有发现任何不良作用。随后的研究证实了 GLP-2在促进SBS病人残余肠道代偿的治疗作用 ,被认为是一种具有良好前景的促代偿药物[ 9, 10 ]。但是 ,有关 GLP-2治疗的适当剂量 ,给药途径和疗程以及促进 SBS代偿的有效应用时机等尚须更深入的研究。

   SBS病人代偿期营养支持时间的长短因人而异 ,部分SBS病人代偿期较长 ,且大部分营养必须依赖 PN来提供。对于此类病人 ,为提高病人生活质量和降低医疗费用 , 应实施家庭肠外营养 (HPN)支持。HPN内容包括:病人的培训、静脉通道建立、静脉导管的选择、HPN 配方制定、全合一营养液配制及输注等。长期进行 HPN的病人要注意 PN相关并发症的防治。长期 PN可产生各种并发症 ,从而使得PN难以继续 ,严重者甚至危及生命。

   肝脏损害是SBS病人长期PN时的常见并发症 ,其原因与长期能量供给过高、葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理、胆汁淤积及某些营养制剂中成分有关。过多的热量 ,无论是以糖或脂肪供能的超量输入 ,特别是过量葡萄糖 ,进入体内后不能被完全利用 ,而转化为脂肪沉积于肝内 ,引起脂肪肝。早期这种肝损害往往是可逆的 ,主要表现为血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶及碱性磷酸酶等肝酶谱不同程度的升高 ,部分病人同时出现总胆红素和直接胆红素增高 ,停用肠外营养或减少用量后肝功能大都可恢复正常。但是 ,长时间不适当的 PN可造成严重的肝损害 ,导致肝硬化 ,重者可引起肝衰竭及死亡。中心静脉导管相关感染也是长期PN时常见、较严重的并发症 ,严重的导管败血症常不得不拔除导管 ,使得 PN支持中断。我们的经验是选用高质量的单腔导管 ,采用隧道式锁骨下静脉穿刺置管、皮下埋藏式植入注射盒的中心静脉置管或 P ICC可减少中心静脉导管感染发生率。

3 恢复期

这是一个完全代偿的阶段 ,部分病人能从肠道获得足够营养 ,达到营养平衡 ,因而有可能成功脱离 PN。这一阶段由 EN逐渐过渡到经口饮食为主 , EN与普通饮食的比例视病人对普通饮食的消化吸收情况而定 ,如病人依靠普通饮食不能维持营养状况 ,则应适当增加 EN比例。即使短肠病人的吸收功能接近正常 ,但由于吸收面积减少 ,病人往往需要服用比需要量多的营养物质才能满足营养摄入的需求。如病人不能耐受普通饮食和 EN ,则必须依赖 PN维持生命。在这一阶段 ,仍然需注意避免脱水、电解质紊乱、酸碱失衡、微量元素和维生素缺乏。长期随访 SBS病人均能保持适当的体重及血清白蛋白含量 ,然而对一些微量物质和维生素的吸收仍有障碍 ,切除回肠超过90cm ,剩余的空肠不能适应性地增加对VitB12的吸收 ,需肌注 Vit B12100μg/d或每 3~4个月肌注 VitB121000μg。对于钙缺乏 ,有人鼓励补充含钙食物及钙剂1000~1500mg/d,但此方法是否能稳定骨密度尚未完全证实。镁缺乏可口服或从肠外补给。铁缺乏时口服铁剂常会加重胃肠道症状 ,可肌注或静注补充铁以维持血中血红蛋白的稳定 ,但铁并不需要经常补充 ,因为铁主要是在十二指肠吸收。在饮食调整治疗过程中 ,病人的依从性很重要 ,成功地实施一项饮食方案需要按病人的偏好、生活方式 (对儿童还要按发育年龄 )转换成具体食物。研究发现 ,病情稳定 1年以上并已耐受经口饮食的病人 ,可以不限制脂肪摄入 ,不必将液体和固体食物分开。

综上所述 ,对 SBS的营养支持已积累了相当多的经验和科学依据 ,但目前我们对 SBS残余肠道代偿的研究大多数局限于组织形态学上较粗浅的认识。今后有必要对肠道代偿进行分子生物学水平的研究 ,更深入地揭示肠道代偿的规律和机制 ,从而使SBS病人能够更快、更好地进行代偿 ,使SBS的治疗更加科学。

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袁磊 副主任医师

海军军医大学第三附属医院(东方肝胆外科医院) 肝胆外科

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