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余传虎
余传虎 副主任医师
同济生殖专科医院 妇科

复发性流产问卷调查表

姓名:             年龄:      华中科技大学同济医学院生殖医学中心妇科余传虎

1.   是否生育过?是(  活产(  )次、否(  )。

2.     怀过       次孕?

3.     有过       次流产?流产是什么方式(人工流产、自然流产)?                   

4.     自然流产分别是在孕      个月或是      周的时候?是什么原因(胎停育、胎膜早破、宫颈内口松弛等等)?

                                                       

5.     有没有患过盆腔感染(盆腔炎)?

                                                      

6.     子宫肌瘤:是                  ?如果有肌瘤大小是多少?是单个还是多发子宫肌瘤

                                                         

7.     患有甲状腺及垂体等相关疾病?                  

8.     子宫畸形存在?                  

9.     是否有做过相关抗体、染色体检查?结果如何?

                                                      

10.  有做过哪些治疗?采取过什么治疗措施?

                                                         

11.  做过哪些检查,请将检查结果上传。

真诚赞赏,手留余香
余传虎
余传虎 副主任医师
同济生殖专科医院 妇科
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