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乐建新 三甲
乐建新 主任医师
武汉协和医院 耳鼻喉科

经上鼻道进路鼻内镜下处理孤立性蝶窦病变

 

摘要  目的:探讨鼻内镜下处理孤立性蝶窦病变的方法及治疗效果。方法:回顾分析1999年8月~2004年10月93例孤立性蝶窦病变患者经上鼻道进路鼻内镜手术的治疗效果。手术时选择患侧鼻腔进行;鼻内镜下切除上鼻甲后半部分,直接暴露蝶窦前壁及开口,扩大开口,处理蝶窦病变。结果:所有病例均顺利完成手术,无1例发生严重并发症;随访1~2年,蝶窦炎、蝶窦脓肿、蝶窦粘液囊肿、霉菌性蝶窦炎、蝶窦息肉等88例患者均无复发。其余5例患者中1例霉菌性蝶窦炎术后不久侵入颅内,后经抗真菌及综合治疗痊愈, 2例蝶窦顶后壁脑脊液鼻漏1次性修补成功,1例蝶窦侧壁脑脊液鼻漏修补失败, 1例蝶窦血管瘤未愈。结论:鼻内镜下经上鼻道进路是处理孤立性蝶窦病变安全、直接、微创、有效的治疗方法。华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻喉科乐建新

  关键词: 鼻内镜手术  上鼻甲  上鼻道  蝶窦

 

    蝶窦深居头颅的中央,周围毗邻重要器官,而且,蝶窦发育及气化存在着许多变异,往往导致手术中定位不清,若术中盲目操作,极易造成严重或致命性并发症。以往处理孤立性蝶窦病变的方法因损伤大并发症多而逐渐被内窥镜鼻窦手术(ESS)所代替,虽然ESS在处理蝶窦病变方面显示出巨大的优势,但严重的并发症如视神经损伤和脑脊液(CSF)鼻漏仍时有发生,原因主要是术野缺乏恒定的定位标志。Min YG(1995年)[1]和Bolger(1999年)[2]等先后对蝶窦开口周围的解剖标志进行研究,认为对蝶窦的定位,上鼻道和上鼻甲是恒定的解剖标志,在ESS中,定位快速、简便易行。作者等使用该技术对孤立性蝶窦病变进行处理,取得良好的治疗效果,报告如下。

 

1 资料与方法

1.1临床资料。

 1999年8月~2004年10月间经鼻窦CT或MRI检查,在本科确诊为孤立性蝶窦病变,行ESS治疗患者93例,其中男56例,女37例,年龄15-73岁,平均年龄40.6岁。病史时间最短为15天,最长者为7年,42例首诊于神经内科,28例首诊于眼科,23例首诊于耳鼻咽喉科。主要症状为头痛73例,视力模糊或下降24例,复视12例,上睑下垂3例,嗅觉减退2例,回吸鼻涕带血19例,鼻腔反复流清水3例(其中有开颅手术史2例,头部外伤史1例)。经相关检查、手术及术后病理切片证实,蝶窦炎11例、蝶窦脓肿26例、蝶窦粘液囊肿29例、蝶窦真菌病21例、蝶窦息肉2例、蝶窦脑脊液鼻漏3例、蝶窦血管瘤1例。

1.2 手术方法:患者取仰卧位,局麻或气管内插管全麻。局麻病人患侧鼻腔用1%的卡因+肾上腺素纱条或棉片表面麻醉和收缩鼻腔粘膜3次,用00或300鼻内窥镜检查鼻腔;再用1%利多卡因+肾上腺素浸润麻醉中鼻甲内侧面及鼻中隔后上部;为使视野开阔,可将中鼻甲向外侧推移骨折,若中鼻甲过度肥大或变异,可切除中鼻甲后部;鼻中隔偏曲妨碍手术操作者,可在鼻内镜下切除偏曲部分;再在浸润麻醉下切除上鼻甲后半部分以暴露蝶窦前壁及开口(见图1、2、3、4、5、6),用蝶窦咬骨钳向内向下扩大窦口,通过扩大的开口处理蝶窦内的病变;根据病变性质,采用不同的处理方法,对于蝶窦炎性疾病,吸除分泌物,扩大开口引流;蝶窦囊肿破坏骨壁时,仅将开口扩大引流即可;脑脊液鼻漏者将漏口扩大形成新的创面,然后用大腿筋膜和肌肉填塞修补;蝶窦新生物难完整取出者,取部分新生物作病理检查。术毕将中鼻甲向内复位,以免阻碍窦口鼻道复合体的引流;术后术腔填塞可吸收止血材料或凡士林纱条。

2  结果

   93例孤立性蝶窦病变患者均顺利完成经上鼻道入路鼻内镜手术,术中需处理鼻中隔偏曲7例,需处理中鼻甲肥大或变异13例,所有病例未发生严重并发症;随访1~2年,蝶窦炎、蝶窦脓肿、蝶窦粘液囊肿、霉菌性蝶窦炎、蝶窦息肉等88例患者均无复发,仅余5例病人中1例霉菌性蝶窦炎术后不久侵入颅内,后转入皮夫科行经抗真菌和综合治疗后痊愈; 2例蝶窦顶后壁脑脊液鼻漏1次手术修补成功,1例蝶窦侧壁脑脊液鼻漏修补失败; 1例蝶窦血管瘤术中易出血,并向蝶窦侧壁侵犯,术中取部分组织送病理检查。

3         讨论

根据蝶窦疾病的起源、部位及其有无蝶窦周围结构的侵犯,李庆忠等[3]将蝶窦疾病分为孤立性蝶窦疾病、侵袭性蝶窦疾病及转移性蝶窦疾病。所谓孤立性蝶窦疾病是指原发于蝶窦并且局限在蝶窦内的疾病,没有侵犯周围毗邻结构,蝶窦脑脊液鼻漏也归入此类。根据此定义,本组93例均为孤立性蝶窦病变。

由于蝶窦部位深在,局限于蝶窦腔内的病变无特定症状和体征。倪道风等[4]报道即使孤立性蝶窦炎症性疾病也可引起严重神经系统表现;其常见的的症状有头痛、鼻部症状及眼、神经科症状[5]。本组93例病人中,42例首诊于神经内科,28例首诊于眼科,23例首诊于耳鼻咽喉科,所以大部分病人首诊于神经科及眼科,后经CT和MRI检查发现蝶窦病变才转入耳鼻喉科,这与邱连升等[6]报道一致。Lawson等[7]提出CT扫描为蝶窦疾病影像学检查的金标准,CT可提供局部解剖细节和病变范围,并可为内窥镜手术提供精确的信息。

在鼻内镜问世之前,治疗蝶窦病变所采取的手术方式有:鼻侧切开、鼻外筛窦入路、鼻内径路、经鼻中隔径络、口鼻联合径路、颅鼻联合径路等[3]。这些手术创伤大、并发症较多及住院时间延长。鼻内镜在处理蝶窦疾病方面显示出独特的优势,大量的临床实践证明,蝶窦的炎症、囊肿、息肉、脑脊液鼻漏等孤立性疾病应首选鼻内镜手术[3]。传统的鼻内鼻窦手术有两种基本术式:Messerklinger术式(由前向后术式)和Wigand术式(由后向前术式)。Wigand术式的程序是首先切除中鼻甲后半部分显露蝶窦开口,进而切除蝶窦前壁开放蝶窦,然后由后向前循序开放后组筛窦和前组筛窦,最后开放额窦口和切除鼻囟门扩大上颌窦自然开口。对于孤立性蝶窦病变一般采用Wigand术式,由于此术式要牺牲中鼻甲,术野易出血,术中对蝶窦开口没有明确的标志,手术仍有较大难度。国外学者Min(1995)、池田 胜久(1996)、Bolger(1999)等[1,2]对蝶窦手术进路进行了研究,提出了对于蝶窦的定位,上鼻道和上鼻甲是恒定的解剖标志,在进行单纯蝶窦手术时,一般不需要切除中鼻甲后部,为扩大手术视野,可将中鼻甲向外推折,暴露并切除上鼻甲后半部分即可暴露蝶窦前壁及开口。对于有解剖变异和前期手术已切除中鼻甲者,上鼻甲和上鼻道仍是安全、可靠的标志。Har-El (2001)[8]等采用经上鼻甲切除进路治疗孤立性蝶窦疾病,获得较好疗效,与本研究观察到的结果相同。

本组93例孤立性蝶窦病变患者均采用经上鼻道进路完成手术,有13例肥大或变异中鼻甲作了后半部分切除,占所有患者的14%,处理中鼻甲时配合射频止血可减少术野出血。有7例患者鼻中隔偏曲或突起影响内窥镜操作,同时在内窥镜下进行了鼻中隔局部矫正术,占7.5%。在鼻内镜下将中鼻甲向外推折,2例蝶窦脑脊液鼻漏患者直接在蝶筛隐窝发现蝶窦开口;2例蝶窦息肉和5例蝶窦真菌病患者在上鼻道发现息肉或肉芽,清除病变组织后即发现开口;其余84例患者均在切除上鼻甲后端后找到开口。扩大开口时应靠中线进行,尽量向鼻中隔方向扩大,避免向外;向上应格外小心,因为顶部很薄,可能引起脑脊液鼻漏;向下扩大时应注意避免损伤横跨蝶窦前壁下方的蝶腭动脉。在清理蝶窦病变时,不必强求取尽窦内病变组织,尤其是较大蝶窦囊肿,更不需要因完整取出囊壁而导致颈内动脉或视神经损伤,造成致命性大出血或失明。对于窦内病变易出血,难手术清除时,可取部分组织送病理检查,本组1例血管瘤病人经此方法确诊。所以该进路亦是蝶窦新生物活检直接而安全的捷径。若扩大蝶窦开口和清除窦内病变组织时能结合切割吸引器进行,可使手术变得微创、简便易行。

 

 (详细资料见《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》,2006,12(5):359-62)

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