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于峥嵘 三甲
于峥嵘 副主任医师
北京大学第一医院 骨科

脊髓型颈椎病的体征

 

全面的神经系统查体对任何怀疑是脊髓型颈椎病的患者都是必要的。脊髓型颈椎病体征包括上和/或下肢感觉减退、超过单一神经根支配区的单或双侧上肢力弱、按上运动神经元分布的下肢力弱、肌张力增高、上肢腱反射亢进或减弱、下肢腱反射亢进、Hoffman征阳性、Babinski征和/或Chaddock征阳性等。北京大学第一医院骨科于峥嵘

1.感觉方面 患者可出现单或双侧上肢痛温觉和触觉减退。下肢感觉减退方面,与对位置觉相比,振动觉受影响更大。

2.运动方面 根据脊髓损害的不同水平,上肢可出现上运动神经元损害和下运动神经元损害。上运动神经原损害造成的迟缓性瘫痪可出现在病变水平,而痉挛性瘫痪则出现在病变水平以下。以最常出现脊髓压迫的C5-6节段为例,肱二头肌(C6支配)表现为迟缓性瘫痪,而肱三头肌(C7支配)则表现为痉挛性瘫痪。手部肌肉力弱也很常见,由于手内在肌力弱,第五指会不自主的外展。当脊髓损害持续存在将出现肌萎缩。有文献描述了两种由脊髓型颈椎病造成的“脊髓手”,一种是尺侧2-3指内收外展力弱伴有这几指的快速握拳能力下降;另一种“肌萎缩型脊髓手”是指不伴有感觉减退或痉挛性瘫痪的手内在肌萎缩。

颈脊髓感觉和运动支配区

脊髓节段

感觉支配区

运动支配区

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

枕部和耳后

颈部上1/3

颈部下2/3

肩、臂前面

臂外面和拇指

臂后面和2、3指

臂内面和4、5指

颈部屈/伸

颈部屈/伸,膈肌

肩上举,膈肌

肩上举,膈肌

肩外展

屈肘、伸腕

伸肘、屈腕

伸拇、腕尺偏

3.肌张力方面 肢体肌痉挛多发生在下肢,常表现为痉挛或共济失调步态。步态异常主要是由于上运动神经原损害和本体感觉减退造成,尤其是在疾病进展期比较常见。

4.腱反射方面 上肢深反射可能减退或亢进,因为上运动神经元和下运动神经元都可能受损。胸大肌反射亢进表示C2-4水平的高位颈脊髓压迫。C5-6水平的脊髓受压可表现为肱二头肌反射减退,肱三头肌反射亢进。下肢深反射亢进提示疾病处于进展期。

5.病理征方面 Hoffman征阳性对于诊断脊髓型颈椎病较敏感。Lhermitte征阳性提示脊髓后索受累,但对脊髓型颈椎病诊断无特异性。Babinski征阳性提示疾病处于进展期。

当然很多脊髓型颈椎病的体征也可以在神经根型颈椎病等其他类型的颈椎病中发现,但在这些类型颈椎病中不会出现上运动神经元损伤的体征,而且所有体征应该局限于颈部和上肢。另外,应检查下颌反射以除外枕骨大孔以上的病变。

有学者试图将脊髓型颈椎病不同的临床表现分成各种临床综合征。Crandall和Batzdorf根据脊髓损害部位和程度将脊髓型颈椎病分成(1)横向病变综合征,(2)前脊髓综合征,(3)中央脊髓综合征,(4)脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome),(5)臂痛和脊髓综合征。Ferguson和Caplan提出可分为(1)外侧或根性综合征,(2)内侧或髓性综合征,(3)内外侧联合病变综合征(最为常见的既有长束又有根性症状和体征)和(4)血管综合征(无痛的急性或亚急性脊髓病),Bernhardt等又加上了第五个综合征,叫做脊髓前综合征,即不伴有下肢症状的上肢无痛性力弱。

脊髓型颈椎病引起的综合征

综合征

临床表现

损伤的解剖基础

臂痛和脊髓综合征   (Brachialgia and cord syndrome)

感觉:肩部/上肢麻木或刺痛

反射:损伤平面以下腱反射亢进(尤其是上肢)

颈椎退变刺激神经根导致臂丛神经刺激引起疼痛及感觉异常,可能伴有早期皮质脊髓束受累引起的腱反射亢进

中央脊髓综合征(Central cord syndrome)

运动:损伤平面以下力弱(上肢重于下肢)

感觉:损伤平面以下对侧痛温觉减退

反射:损伤平面以下腱反射亢进

退变引起脊髓中央受压,破坏单或多节段皮质脊髓束,内侧神经纤维(上肢)比外侧神经纤维(胸腰骶部)受损严重,导致上肢功能受损重于下肢

前脊髓综合征(Anterior cord syndrome)

运动:损伤平面运动减退

感觉:损伤平面以下痛温觉减退

反射:损伤平面腱反射减退

退变导致脊髓前动脉受累,破坏单或多节段脊髓前部结构(包括下运动神经元和痛温觉神经纤维)

脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)

运动:损伤平面同侧力弱,损伤平面以下对侧力弱

感觉:损伤平面以下对侧痛温觉减退,同侧本体感觉、位置觉、振动觉减退

反射:损伤平面同侧腱反射减退,损伤平面以下对侧腱反射亢进

退变在单或多节段损伤一侧脊髓,包括皮质脊髓束、脊髓丘脑束和脊髓后索

横向病变综合征(Transverse lesion syndrome)

运动:损伤平面及以下力弱

感觉:损伤平面以下痛温觉、本体感觉、位置觉、振动觉减退

反射:损伤平面腱反射减退,损伤平面以下减反射亢进

退变损害脊髓整个横向断面,导致单或多节段皮质脊髓束、脊髓丘脑束和脊髓后索受损

目前还有许多评分系统用于脊髓型颈椎病的评价,包括Nurick评分、Harsh评分、Cooper评分、JOA评分、Prolo评分、欧洲脊髓病评分、VAS评分、SF36评分等,但多用于研究而不是临床实践中。

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于峥嵘
于峥嵘 副主任医师
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