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于峥嵘 三甲
于峥嵘 副主任医师
北京大学第一医院 骨科

腰椎管狭窄症的内镜治疗

随着内镜技术的不断熟练、器械的不断改进,目前我们对一部分不能耐受全麻固定融合手术的侧隐窝狭窄或者中央椎管狭窄的患者也进行了内镜下的减压,短期内疗效还是肯定的,远期疗效有待于大宗病例的开展、随访以及技术设备的更新,目前全可视化内镜减压系统以及镜下融合技术已经得到了初步尝试并取得了令人鼓舞的效果,相信在不久的将来内镜手术可能就会比较成熟的应用于椎管狭窄的减压、固定、融合当中。北京大学第一医院骨科于峥嵘

病例1 女性,76岁,双下肢疼痛麻木15年,腰痛10年,加重3年入院,入院时每次只能行走10米就因为下肢疼痛麻木不能继续行走。患者是我的一位开放手术患者的母亲,很多年前就知道自己的腰椎管狭窄很严重,可能只有开放减压固定融合手术才能尽可能地缓解她的症状,但由于平时身体不好,自己和家人都没有抱什么手术希望,这次因为儿子开放手术效果好,自己看到了手术的希望,想让我们评估一下身体状况,进行全麻开放减压固定融合手术。在门诊看到患者的第一眼就让我觉得患者全麻手术风险太大,为什么呢?患者体重才30多公斤,坐在离我1米远的地方就能听到她的喘,据说这还是她控制的比较好的状态,如果一受凉喘的会更厉害。仔细问了患者的病史,她有冠心病高血压,吸烟61年,看门诊时还在吸烟,有40多年的咳嗽咳痰史,有慢性阻塞性肺病,甚至在三个月前刚刚发作过呼吸衰竭,48年前进行过胃大部切除,8年前和1年前因为两个部位的肿瘤进行过放疗。再看看患者的影像学资料,严重的退变性侧弯、不稳、L4/5重度的椎管狭窄,当时第一感觉是,开什么玩笑,这样的患者不做手术都可能出问题,想做手术谁敢给麻醉啊。当时让患者去麻醉门诊评估、去呼吸科就诊,完善相关的检查进一步调理一下身体状况再看有没有手术机会。1个月后患者又来门诊,告诉我现在已经是她最好的状况了,所以我就把患者收住院,想看看有没有可能通过MIS-TLIF这一类的微创减压固定融合手术给患者进行减压固定,尽量减少创伤。可是入院后的各项检查,尤其是呼吸功能的相关检查结果非常差,通气功能严重障碍、二氧化碳潴留、血色素10g/dL,患者身体状况肯定耐受不了全麻手术,当时我们全科查房意见也是患者手术风险太高。怎么办呢,当时找到了患者和她的家人,他们是善良的一家人,对我非常信任,当我告诉他们虽然我们前期做了这么多努力,可是患者的身体状况还是达不到手术的要求,手术做不了,当时患者和家属问我一点机会也没有了吗,我说是的。这意味着以后老太太再也迈不出家门了,当看到他们善良的面孔上流露出来的遗憾的表情时,我的心里也很难受。回到办公室我反复问自己,真的没有办法了吗,经过认真思考,我想到了内镜,把这个手术方案跟科室领导沟通后认为可以尝试,我找到患者和家属再次沟通,告诉他们这种方法减压范围可能不能达到内固定融合手术那么大的范围,也兼顾不了脊柱的稳定性,即使近期疗效好,远期也许因为进一步退变增生疗效打折扣。患者和家属燃起了希望,希望我进行大胆的尝试。“你若信任托付,我必全力以赴”这一直是我的信条,其实在这之前我也开展过不下100例的有不同程度狭窄的患者的内镜下减压,对手术还是有把握,在手术前充分考虑了手术的关键步骤,仔细制定了手术方案,手术进行得很顺利,局麻下不到1个多小时进行了L4/5节段的减压,手术过程中患者就告诉我下肢明显轻松了,术后当天患者下地症状较手术前就明显改善,行走的范围也明显比之前长了,第二天早晨去看患者时她和家人都非常高兴,活动轻松多了,病房的病友也说是奇迹,术后患者复查时一直感觉不错,自己能走500米甚至更多,辅助点营养神经药,感觉越来越好了,这让我们大家都很欣慰。

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病例2 女性,86岁,腰痛、双下肢疼痛麻木,不能下地行走,甚至不能平躺,严重影响睡眠,X光片显示退变明显、多节段腰椎因为椎体骨折灌注过骨水泥,核磁显示L3/4L4/5双节段重度椎管狭窄(红色箭头所示)。患者也是朋友介绍来就诊的,冠心病高血压糖尿病都很重,加上岁数大,无法耐受全麻广泛减压固定手术,跟患者和家人充分沟通后,进行了局麻下L3/4L4/5两个节段单侧减压,患者术中就感到双侧下肢症状缓解,术后症状明显改善,复查核磁神经压迫也明显改善(白色箭头所示)。

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于峥嵘
于峥嵘 副主任医师
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