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曾辉
曾辉 主任医师
武汉市第六医院 肿瘤科

神经系统肿瘤放射治疗常规

神经系统肿瘤放射治疗常规

 

   神经系统肿瘤包含原发颅内肿瘤与椎管内肿瘤。原发颅内的肿瘤约占全身肿瘤的1%~3%。有发生在脑组织的肿瘤,如神经胶质细胞瘤,有发生在脑外组织的脑膜瘤、听神经瘤、垂体腺瘤、胚胎残余组织肿瘤等。

                        武汉市第六医院肿瘤科曾辉

第一节    总 则

 

     【放射治疗适应证】

颅内良性肿瘤,手术全切者,基本上不做术后放疗(除部分星形细胞瘤外)。未能彻底切除的良性肿瘤以及无论全切除还是次全切除的恶性肿瘤均应给予术后放疗。故而术后放射治疗已经成为颅内肿瘤的重要治疗手段之一。除个别颅内对放射线敏感的肿瘤(如生殖细胞瘤)外,几乎所有的颅内肿瘤所需的放射杀灭剂量均高於或等於脑组织所能承受的而授剂量,故对于绝大多数的颅内肿瘤不首选单纯放射治疗。应严格掌握单纯根治性放疗的适应证。

     【放疗前准备】

1.病史采集:手术前后颅内压增高症以及相关局灶性症状的变化情况;是否有伴发病,如心脑血管病、糖尿病等。

2.临床检查:详细检查有无定位体征,并记录病人生命体征,评价KPS,监测血常规检验结果等。

3.详细了解手术情况,如术中所见肿瘤部位、大小、血运情况、肿瘤切除范围、肿瘤残存部位及其与邻近重要组织结构的关系等。

4.明确病理诊断。对个别比较深在脑功能区的肿瘤,无条件手术与活检,实在无法取得组织学或细胞学诊断者,要经神经外科、影像诊断科、肿瘤放射治疗科医生会诊取得基本一致的临床诊断的情况下方可采用单纯放疗。

5.影像学检查:有条件者最好于术后72小时内做脑CT或MRI增强扫描明确肿瘤残存情况,以备缩小照射野时确定靶区。也可按术前CT或MRI所显示的肿瘤范围缩野。

6.一般于术后2-4周,病人一般情况恢复良好,无感染、活动性出血,术前神经系统症状缓解或稳定的情况下开始放疗为宜。

     【放疗期间的其他治疗与护理】

1. 预防与治疗急性脑放射反应。放疗之始可用脱水或皮质醇类药物,应密切观察病情变化,注意药物减量及预防电解质失衡的发生。

2.注意监测白细胞与血小板的变化,特别是全脑全脊髓放疗的患者。

3.给予支持治疗。

     【常用常规外照射技术】

为保证放疗的准确性,病人接受放疗时的体位尽量要舒适,并要固定好,保证有良好的治疗重复性。有条件者最好采用头颅固定辅助装置,婴幼儿要在熟睡状态下进行治疗。为了尽最大努力合理提高肿瘤剂量,同时减少正常脑组织损伤,有条件者均应采用TPS制定照射计划。

一.  全颅脑、全脊髓照射技术

1.采用俯卧位,全脑及上颈段脊髓水平照射,余下脊髓采用垂直照射。尽量保护甲状腺、喉免受照射。

2.全脑照射野的前、上、后界均应扩至骨板外1~2㎝。前下界应包含筛板,这是肿瘤好发部位。下界应置于颅底线下0.5-1cm。

3.脊髓野下界达S2,宽度要含整个椎体并包括脊神经孔,有条件者可采用高能电子线,能量选择要合理。

4.每两个相邻野可采用机架成角、间距或移动接野(每周1-2次)等方法,避免两野交界处剂量重叠或缺失。

二.肿瘤局部照射,尽量采用多野,有条件者采用三维适形照射技术,最大限度提高肿瘤剂量,尽可能保护正常脑组织,如脑干,视交叉,垂体等。

     【随诊】

1.定期临床检查,确定相关神经症状的变化。

2.早期发现迟发放射反应。

3.定期行脑CT或MRI扫描,了解颅内情况,对颅内肿瘤复发与放射性脑水肿、脑坏死进行鉴别诊断。

4. 注意儿童智能、生长发育、生活质量的评价,监测神经内分泌,颅神经及眼部相关放射性副反应的发生,以便尽早采取相应治疗措施。

 

 

第二节  神经胶质细胞瘤

 

有计划地采用手术、放疗或有选择的化疗相结合的综合治疗。

1.术后放疗

(1) 星形细胞瘤:一般认为星形细胞瘤为良性肿瘤。但有浸润生长的生物行为,应选择性做术后放疗,肿瘤未能全切者均需做术后放疗。放疗原则为局部照射,靶区范围以术前脑CT或MRI所显示肿瘤区外放2cm。肿瘤剂量50GY~55Gy,常规分割。有条件者可采用三维适形放疗技术,肿瘤剂量为60GY,常规分割。复发或有转移者可配合化疗。

(2) 恶性脑胶质细胞瘤:通常指间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤。所有病人均需做术后放疗。靶区范围:局部扩大野,即术前CT或MRI所显示肿瘤及水肿区外3cm的范围。肿瘤剂量45GY~50Gy后缩野至肿瘤残存区加至总量60GY~64Gy,常规分割。多发病灶者可先行全脑放疗45 Gy,如病情允许可缩野加量至60GY~64GY,常规分割。

2.单纯放疗

神经胶质瘤原则上不采用单纯根治性放疗。对个别不能耐受手术,或手术禁忌的恶性胶质瘤的病例可给予单纯放疗。条件允许者最好有组织学诊断(立体定向活检)。并结合临床及影像学表现制定放疗计划,靶区范围及剂量同恶性胶质细胞瘤。追加剂量可采用缩野技术或三维适形放疗。

3.其他治疗  如有颅压增高,电解质紊乱或癫痫发作,应予对症处理。注意急性放射反应的治疗与护理。

4.随诊  除注意一般临床检查外,要注意观察及鉴别放射治疗的晚期反应与肿瘤复发,定期复查脑CT或MRI,必要时行PET检查除外复发。

 

 

第三节    脑干肿瘤

 

脑干肿瘤约占颅内肿瘤的15%~20%,占儿童神经系统肿瘤的8.8%~25%。主要为神经胶质细胞瘤。手术很困难,尤其弥漫浸润性病变,活检危险仍很大,有较高的死亡率。故目前放疗是治疗脑干肿瘤的主要手段。

    【诊断要点】

1.常见症状  多发性颅神经损伤,锥体束征,共济运动障碍,颅内压增高征,精神或智力改变等。

2.临床检查  仔细检查有无脑干肿瘤所特有的定位体征。

3.影像学检查   通过MRI或脑CT扫描了解脑干肿瘤所在部位、扩散情况,有助于正确诊断及靶区确定。

    【治疗】

1.单纯放疗  多采用两侧平行对穿野,靶区大小以MRI 或CT所显示肿瘤范围外放2cm,有条件者采用三维适形放疗,放疗剂量50Gy~60Gy。每次剂量为1.8GY~2Gy。也可采用超分割照射技术1Gy, 1.1Gy, 1.17Gy,每天两次照射,间隔4.5~6小时,总剂量66 Gy~72 Gy。

2.术后放疗  脑干外生型,局灶肿瘤有可能行肿瘤部分切除术,术后施以放疗,放疗原则、剂量同单纯放疗。

3.其他治疗  如有颅内压增高征,放疗前需用药物控制,必要时行去骨瓣减压或行脑室脑池分流术后再开始放疗,放疗前一天或当日开始用地塞米松预防脑水肿。

                         

 

第四节 髓母细胞瘤

 

髓母细胞瘤是儿童后颅窝最常见的肿瘤,成人少见。该肿瘤起源于小脑原始神经外胚层。位于小脑蚓部或小脑半球。肿瘤局部扩展,可侵及脑干,第四脑室底,诊断时约有10%~25%已有脑脊液播散(尸检CSF转移率>50%)。有5%左右发生颅外(淋巴结,骨等)转移。

    【诊断要点】

1.常见症状   颅内压增高征,小脑损伤征或四脑室受侵所致神经压迫症状。

2.临床检查   头围增大,平衡障碍,共济失调,肌力下降等。 

3.影像学检查   CT或MRI可显示肿瘤侵及范围及颅内情况。

    【治疗】

该肿瘤是放射较敏感的肿瘤,手术加术后放疗是当前有效的治疗手段。如何选择性的配合化疗,在临床研究中无结论性意见。

1. 放疗  无论肿瘤切除多少,术后均需放疗。全脑30GY~40 Gy,单次剂量1.8 Gy,全脊髓肿瘤量为30GY~36 Gy,分割剂量1.5GY~1.8 Gy,后颅窝加量至50GY~55 Gy,分割剂量1.8 Gy~2 Gy,有条件者最好采用三维适形照射技术。尽量保护正常脑组织。

2. 其他治疗   降颅压,支持治疗。

 

 

第五节   室管膜肿瘤

 

室管膜肿瘤来源于原始室管膜上皮。2/3发生于幕下第四脑室,1/3发生在幕上。分良性的室管膜瘤及恶性的室管膜母细胞瘤,是儿童常见的肿瘤之一。诊断时,幕下肿瘤已有3%~16%的患儿出现脑脊液种植性播散(幕上的仅为0.3%)。

    【诊断要点】

1.常见症状   肿瘤多位于第四脑室,故极易引起脑脊液循环障碍、梗阻而出现颅内压增高征以及相应的神经麻痹征,小脑征。

2.临床检查    头围增大,视神经乳头水肿等。

3.影像学检查   CT或MRI检查可显示病灶范围。

    【治疗】

1.术后放疗  首选手术,是否完整切除明显影响预后;但多数不能完整切除,即使完整切除,也有潜在复发的危险。故术后放疗可增加局控率。单纯手术局控率为0,生存率约13%左右,手术+放疗局控率可达45%~50%,5年生存率57%~67%,10年生存率27%~50%,15年生存率10~25%。

2.照射范围  室管膜瘤的术后照射范围一直有争议。一般情况,幕上室管膜瘤仅行肿瘤区外2cm范围内的局部放疗。室管膜母细胞瘤给予全脑放疗,瘤床追加剂量。幕下室管膜瘤采用全脑+颈段脊髓+瘤床追加剂量。室管膜母细胞瘤行全脑,全脊髓放疗及瘤床追加剂量。也有主张位于幕下的良性室管膜瘤,因瘤体大未能完全切除,也需做全中枢放疗。

3.照射剂量  肿瘤剂量全脑30GY~40 Gy,脊髓30~36 Gy,瘤床总剂量50GY~55 Gy。均为常规分割。如采用三维适形或立体定向分次放疗技术追加剂量,肿瘤残存区可达55GY~65 Gy。

4.其他治疗  降颅压,支持治疗。

 

 

 

第六节  松果体区肿瘤

 

该区肿瘤发病率仅占颅内肿瘤的0.4%-1%,80%以上发生于青少年。这是一组来源各异的肿瘤,每一种肿瘤有其相对独特的病程和临床表现,治疗方法与预后也不同。约69%为胚生殖细胞来源的肿瘤(生殖细胞瘤占大多数,其次为畸胎瘤、绒毛膜上皮癌、内胚窦瘤等),约14%是来源于松果体实质细胞的肿瘤(松果体细胞瘤、松果体母细胞瘤),约17%为胶质细胞瘤。

     【诊断要点】

1.常见症状  颅内压增高症状,内分泌紊乱症状,性早熟、尿崩症等。

2.临床检查  视乳头水肿,外展神经不全麻痹,双眼上视困难等。

3.影像学检查  CT或MRI可显示肿瘤范围。

4.血清和脑脊液中甲种胎儿蛋白(AFP)和β-绒毛膜促性腺激素(β-hcG)的检测。

     【治疗】

1. 手术治疗  因肿瘤深在,手术切除十分困难,往往仅能切除一小部分或仅仅是取活检以便获得病理诊断。

2. 放射治疗  除生殖细胞瘤外的该区各类肿瘤均以术后放疗为宜。如没有确切的脑脊液播散的证据,原则上采用肿瘤区局部照射技术。肿瘤剂量55GY-60GY,单次剂量为1.8GY-2GY。生殖细胞瘤(含鞍区生殖细胞瘤)如果已经有了明确的病理诊断,应给予全颅脑、全脊髓放疗,肿瘤量达30GY后,原发病灶区加量至50GY-55GY,颅脑采用常规分割,脊髓的单次剂量以1.5GY-1.8GY为宜。有的病例不宜手术或病人拒绝手术,可给予肿瘤局部照射(2-3个照射野),肿瘤量达20GY-24GY后的次日复查脑CT或MRI,与放疗前近期CT或MRI比较,如果肿瘤明显缩小,提示生殖细胞瘤的可能大。射野应改为全颅脑,全脊髓照射,剂量同术后放疗。如果肿瘤无明显变化,提示该肿瘤对射线不敏感,应再请神经外科会诊争取手术治疗。如果仍无条件手术,应给予肿瘤局部照射加量至55GY-60GY。可采用常规外照射的技术,有条件者最好采用三维适形,或立体定向分次放疗的技术追加肿瘤局部剂量。

3. 化学治疗  可有计划的选择性的与手术,放疗配合治疗。不宜单纯化疗。

          

 

第七节  颅内原发性恶性淋巴瘤

 

颅内原发性恶性淋巴瘤发病率较低,仅占颅内肿瘤的0.85%-1.5%。近年来其发病率有上升趋势,特别是伴有免疫缺欠综合征的病人发病率高。大多数属于B细胞性恶性淋巴瘤,多为中或高度恶性。几乎全部发生在脑组织,三分之二发生在幕上,26%-50%为多发病灶。

    【诊断要点】

1.常见症状  多数病程短。颅内压增高征和肿瘤所在部位引起的相应的限局性体征。

2.临床检查  做全面的体检除外颅外各个系统恶性淋巴瘤存在的可能。

3.周围血象检测  往往病人末稍血白细胞分类中淋巴细胞增高。

4.脑脊液检查  脑脊液生化及细胞学检查有助诊断。但颅内压增高病人腰椎穿刺应慎重。

5.影像学检查  增强CT或MRI可提示肿瘤范围与大小。

    【治疗】

1.手术治疗  单纯手术治疗疗效很差。

2.放射治疗  颅内恶性淋巴瘤的放射敏感性低于颅外的恶性淋巴瘤,但放疗有显著的近期疗效。手术加术后放疗是目前的理想治疗方案。局部复发是治疗失败的主要原因。多数学者认为最佳放疗剂量是:全脑45GY,肿瘤局部加量至55GY-60GY。如果是多发病灶,全脑剂量应为50GY。常规分割。脑脊液细胞学阳性者可做全颅脑、全脊髓放疗。

 

 

第八节  颅咽管瘤

 

颅咽管瘤为儿童鞍区常见的良性肿瘤,在儿童鞍区肿瘤中居首位。成人偶有发生。可为实体瘤,但多数是囊性病灶,90%以上的病灶伴有钙化。

     【诊断要点】

1.常见症状  颅内压增高征,肿瘤压迫周围组织所引起的相应症状,如视野缩小、视力下降,内分泌紊乱,发育障碍等。

2.临床检查  视乳头水肿,视野缺损,精神障碍,内分泌功能障碍等。

3.影像学检查  CT或MRI及颅骨X线摄影。

     【治疗】

1.手术治疗  手术为首选治疗方式,约有三分之一可行肿瘤全切术,其中部分病人可获得治愈,但仍有部分病人肿瘤复发。

2.放射治疗  对已行颅咽管瘤全切除的病例一般不做术后放疗,尤其较小的儿童。术后放射治疗多采用三野或旋转照射,有条件者最好采用三维适形照射技术。照射剂量为50GY-55GY,单次剂量为1.8GY-2GY。射野边缘应置于术前CT或MRI所显示肿瘤范围外1.5㎝处。

 

 

第九节   脑膜瘤

 

脑膜瘤是颅内常见肿瘤,其发病率为15.3%-19.2%,仅次于胶质瘤。多为良性。

    【诊断要点】

1.常见症状  颅内压增高征及肿瘤压迫周围脑组织,颅神经所引起的相应局灶症状。

2.临床检查  检查局灶症状及体征。

3.影像学检查 CT 和MRI可显示肿瘤部位与大小。

    【治疗】

1.手术治疗  手术治疗为首选治疗方式。

2.术后放射治疗  手术完整切除的良性脑膜瘤不做术后放疗。密切随诊,如有复发应再次手术,但术后应辅以放疗。颅底、小脑桥脑角、海棉窦的脑膜瘤很难彻底切除,一般都要予以术后放疗。恶性脑膜瘤无论手术切除是否彻底,均应予以放疗。放疗采用局部照射的方法,肿瘤剂量50GY-55GY,常规分割。恶性脑膜瘤的肿瘤剂量为60GY。对失去手术机会的病人可依病情决定是否适宜单纯根治性放疗,如果适宜单纯放疗,肿瘤剂量应为60GY-70GY,常规分割。照射野应采用多野,有条件者采用三维适形或立体定向分次放疗技术,尽量减少正常脑组织所受剂量及被照体积。

 

 

第十节  垂体腺瘤

 

垂体腺瘤好发于垂体前叶,有内分泌功能的垂体腺瘤发病率高于无内分泌功能的垂体腺瘤。垂体腺癌的发病率<1%。

     【诊断要点】

1.常见症状  头痛,视力下降,视野缺损以及受压颅神经麻痹症,尿崩症,以及内分泌紊乱等。

2.临床检查  检查视力视野,颅神经功能是否有改变。实验室检查,需测定GH、PRL、ACTH、TSH、FSH有无异常。

3.影像学检查  蝶鞍平片:观察蝶鞍大小及是否有骨破坏CT和MRI可显示肿瘤大小,侵及范围及邻近骨质破坏情况。

    【治疗】

除微腺瘤(肿瘤<1㎝)以外,常规选择手术和术后放疗的综合治疗。

1.术后放疗  放疗原则上采用三野局部等中心照射技术。要确保肿瘤处于等中心上,并保护好晶体。放疗剂量成人为45GY-50GY,儿童为40GY-45GY,均为常规分割。

2.单纯放疗  对有手术禁忌症或病人拒绝手术;肿瘤复发不适宜再手术者;无瘤内出血卒中者;无视力视野严重受损者,可选择单纯放疗。照射原则及技术与术后放疗相同,总剂量可提高至54GY。

 

 

第十一节   颅内脊索瘤

 

脊索瘤是源于残余胚胎脊索的低度恶性肿瘤。50%发生于骶尾部,15%发生于椎体,仅35%发生于颅内。颅内脊索瘤分布主要沿颅底中线从枕骨大孔至鞍结节。

    【诊断要点】

1.常见症状  脊索瘤根据发病部位不同其临床表现各异。多见头痛及颅神经麻痹等症状。

2.临床检查  仔细检查颅神经受损情况。

3.影像学检查  X 线头颅片可见鞍区骨质破坏或钙化。CT和MRI可显示肿瘤大小与部位。

    【治疗】

1.术后放疗  颅内脊索瘤因部位与解剖的关系很难彻底切除。故术后放疗成为重要手段。放疗原则上采用肿瘤局部照射,有条件者最好采用三维适形放疗,肿瘤剂量以50GY-60GY为宜。

2.单纯放疗  脊索瘤术后复发或因种种原因不能手术的病例可单纯放疗。其放疗原则同术后放疗。

 

 

第十二节  听神经瘤

 

    颅内神经鞘瘤发生率仅次于胶质瘤与脑膜瘤,而听神经瘤的发生率占神经鞘瘤的93%左右。多发生于听神经的前庭部分,尤其前庭神经的小脑桥脑隐窝段。是一种包膜完整的良性肿瘤。

    【诊断要点】

1.常见症状  头晕、单侧耳鸣或耳聋,小脑共济运动失调等。

2.临床检查  检查有无颅神经受损征,要特别做听力及前庭功能试验。

3.影像学检查  X 线平片检查可见内听道扩大及岩骨嵴的破坏。CT或MRI扫描可显示肿瘤大小及部位。

    【治疗】

听神经瘤应以手术为主,肿瘤完整切除者可不做术后放疗。但因种种原因失去手术机会者或肿瘤未能全部切除者可选择放疗。照射原则为肿瘤局部照射,肿瘤剂量50GY-55GY为宜,常规分割。有条件者可采用立体定向外科或立体定向放射治疗技术均可获得满意疗效。

 

 

第十三节  脑转移瘤

 

颅内转移瘤是颅外组织脏器的恶性肿瘤转移到颅内,形成单一或多发转移瘤。颅内转移瘤多为癌转移,占颅内转移瘤的90%以上。75%左右为多发转移瘤,15%左右的患者原发癌确诊后发生颅内转移。部分患者首发颅内转移瘤,数月后确诊原发癌的部位,但其中约有30%-50%转移瘤的原发灶不明。

    【诊断要点】

1.常见症状  颅内压增高症状,肿瘤及其水肿区压迫的局灶性症状,如偏瘫,失语等。

2.临床检查  注意原发病灶的病理分类,细胞分化程度,临床分期以及原发灶的治疗情况及目前状况。有否颅内压增高及局灶神经压迫症状。

3.影像学检查  MRI和CT可显示肿瘤大小、数量及部位,MRI优于CT。

    【治疗】

1.首发颅内单发转移瘤,原发灶不明者,如条件允许应首选手术切除,以便明确病理诊断,有助查找原发灶及制定全程治疗计划。原则上应做术后全颅脑放疗,40GY-45GY,常规分割。

2.原发癌与脑转移瘤同时诊断者,依病理类型及病情而定:化疗加全脑放疗;化疗加颅内转移灶的立体定向放疗(≤3个病灶)。照射剂量,全脑40GY,肿瘤局部追加剂量至60GY,常规分割。

3.原发癌己控制后发生颅内转移者,如果为单发病灶,局灶压迫症状较重,可先行立体定向放疗后再行全脑放疗。如为多发转移瘤,无条件肿瘤局部追加剂量者可行全脑照射,照射剂量:全脑40GY-45GY,常规分割。现在多采用每次3GY, 10次总剂量30Gy。两种照射方法生存率相仿,但后一种方法可在短期内提高患者生存质量。≤3个病灶可先行全脑放疗,局部追加剂量的方法,可采用常规外照射技术,也可采用立体定向放疗技术。

4.软组织肉瘤、高分化腺癌等对射线不敏感的肿瘤,颅内单发转移灶,可行肿瘤局部照射。肿瘤量60GY-66GY为宜,常规分割。有条件者可采用立体定向放疗。是否要施以全脑放疗有争议。

 

 

第十四节  椎管内肿瘤

 

椎管内肿瘤为发生于椎管内各种组织,如脊髓、神经根、脊膜和椎管壁组织的原发性肿瘤及转移性肿瘤的统称。原发于椎管内肿瘤根据肿瘤与脊髓和硬脊膜的关系,一般可分为髓内、髓外硬膜内及硬膜外三种。按病理类型分,有神经纤维瘤、脊膜瘤、神经胶质瘤(室管膜瘤占60%,星形细胞瘤占30%,)以及一些先天性肿瘤。

    【诊断要点】

1.常见症状  肿瘤所在部位不同所引发的症状也不同。如由于神经根牵拉引起相应分布区阵发性刺痛,脊髓实质受压产生的布切综合征,髓内肿瘤可致病变同侧痛温觉减退,马尾部肿瘤可发生马尾综合征等。

2.临床检查  注意有无脊髓和神经受压症状和体征。脑脊液检查有无蛋白细胞分离现象。

3.影像学检查  脊髓X光平片检查可显示椎体和附件有无破坏,椎间孔及椎管有无扩大及钙化等。脊髓造影可显示蛛网膜下腔及脊髓病变范围、椎管阻塞情况及病变所在部位。MRI可显示肿瘤的部位、大小及范围以及骨质破坏情况。

    【治疗】

原发椎管内肿瘤以良性者居多,约75%左右可手术治愈。但髓内肿瘤及硬膜外恶性转移瘤手术切除十分困难,一般采用手术与放疗的综合治疗或单纯放疗。

1.术后放疗  放疗原则除多灶性分化差的恶性室管膜瘤和恶性淋巴瘤外,一般采用肿瘤局部放疗。靶区范围,星形细胞瘤上下缘各放3-5㎝,转移瘤受侵椎体上下各加一个椎体。照射技术以双后楔形斜野等中心照射为宜。有条件用TPS制定放疗计划。单一后野剂量不均。照射剂量45GY-50GY,分次剂量以1.8GY为宜。

2.单纯放疗  椎管内肿瘤因各种原因不能手术,可行单纯放疗。放疗原则和靶区范围、照射技术与术后放疗相同,总剂量50GY-55GY/6-6.5周。

(肖素华)

 

 

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