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曾辉
曾辉 主任医师
武汉市第六医院 肿瘤科

非 霍 奇 金 淋 巴 瘤放疗常规

非霍奇金淋巴瘤来源于T或B淋巴细胞, 根据新的修订欧美淋巴瘤病理分类(REAL), 将非霍奇金淋巴瘤(NHL)划分为T细胞淋巴瘤和B细胞淋巴瘤两大类, 然后, 根据T细胞和B细胞来源进一步分类。需要特别说明的是, 每一病理类型都是一种疾病, 从细胞来源、免疫学特征、生物学行为、临床表现、预后和治疗都有各自的特点。对于不同的NHL在治疗上必须区别对待。武汉市第六医院肿瘤科曾辉

在我国NHL以中高度恶性NHL和结外原发NHL多见, 最常见的病理类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤, 而滤泡中心性淋巴瘤比欧美国家少见, 结外原发NHL以鼻腔多见。肿瘤多为跳跃性转移, 除儿童NHL和原发纵膈大B细胞淋巴瘤外, 纵隔受侵少见。

【诊断要点】

1.     常见症状 无痛性进行性淋巴结肿大是常见的症状, 淋巴结质软或中等,活动或融合。原发于结外的NHL常以局部症状为首发症状, 鼻腔NHL最常见的临床表现为鼻塞、鼻衄, 可有颈部淋巴结肿大。原发于韦氏环NHL表现为口咽异物、吞咽困难等症状. 全身症状有发热、盗汗和体重减轻。

2.     临床检查 淋巴结原发NHL建议做淋巴结切除活检术, 做病理检查以明确诊断。体格检查包括行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、皮肤等。

3.     实验室检查 血常规、肝肾功能、LDH、血沉、心电图和骨髓穿刺或活检是最基本的检查。胃粘膜相关淋巴瘤应做幽门螺旋菌检查。

4.       影象学检查

(1)     胸部正侧位片。

(2)     CT: 腹盆腔CT检查肝、脾和腹盆腔淋巴结, 在经济困难时, 可考虑腹盆腔B超代替CT。纵隔肺门受侵时, 建议做胸部CT。原发于鼻腔和韦氏环NHL建议做头颈部CT扫描, 以明确病变侵犯的程度.

(3)     同位素扫描: 纵膈大肿块或淋巴结大肿块(>10 cm)时, 镓同位素扫描应作为常规检查。

(4)     消化道造影:原发于胃肠道NHL,应做消化道造影检查。

5.       病理分类

    NHL修订欧美淋巴瘤分类(REAL,1994年)

6.        临床分期及国际预后指数

NHL仍然根据Ann Arbor临床分期。

NHL的主要预后因素为年龄、行为状态评分、LDH、临床分期和结外器官受侵.国际预后指数为NHL的预后和制定治疗方案具有指导意义.

NHL国际预后指数(IPI)如下

     

指标                                    0分                    1分

      年龄                             £60岁             >60岁

      行为状态                      0或1                 2, 3, 4

      Ann Arbor分期              I或II                  III或IV

      LDH                              正常                  高于正常

      结外病变受侵部位数     <2个部位          32个部位

 

 每一预后不良因素计数为1分, 上述5项指标评分的总和即为国际预后指数(IPI), 根据IPI进行危险度分型, 0-1分为低危, 2分为中低危, 3分为中高危4-5分为高危。

 

【治疗】

NHL的治疗主要根据病理分类和临床分期, 早期低度恶性淋巴瘤以放疗为主或者化疗, 早期中高度恶性淋巴瘤应综合治疗, 化疗3-4周期后再行受累野照射。儿童和晚期NHL应以化疗为主。根据REAL分类, 不同亚型NHL有不同的治疗原则, 对我国常见的几种NHL分述如下。

 

(一) 成人NHL的治疗

1.                 滤泡中心淋巴瘤

(1)    I、II期:≤2个部位受侵,局部放疗, 35 Gy。

     >2个部位受侵,局部照射,35-40 Gy, 化疗CHOP 3-4周期。

(2) I、II期巨块型和III、IV期:

CHOP方案化疗6周期后对巨块型或残存病变局部放疗,在化疗同时应用干扰素治疗可提高疗效,抗CD20单克隆抗体治疗应用于B细胞淋巴瘤的治疗。

 

2.                  弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLCL)

(1)  I/II期,非大肿块(≤10 cm): CHOP′3-4周期+受累野放疗.

(2)  I/II期,大肿块(>10 cm )或局部结外直接侵犯: CHOP′6周期+受累野放疗.

(3)  III/IV期, IPI≤2 (低中危): CHOP 6周期

(4)  III/IV期, IPI>2 (高危): CHOP 6周期或临床研究强化治疗。

 

3.                  帽带细胞淋巴瘤(MCL)

(1)  I、II期: 局部放疗或CHOP′4周期加局部放疗。

(2)  III、IV期: CHOP′6周期加或不加放疗, 或加入临床研究组。

 

4.                  胃粘膜相关淋巴瘤(MALT)

(1)        IE期: 抗幽门螺杆菌治疗(阿莫西林,雷尼替丁,甲硝唑), 可同时使用H2受体阻滞剂, 三个月后做内窥镜检查幽门螺杆菌和病理, 评价疗效, 再决定下一步治疗方案。如无效, 可考虑局部放疗加化疗。

(2)        IE大肿块和IIE期: 化疗加局部放疗。

(3)        IIIE/IVE期: 化疗为主。

 

5.                  原发于纵隔大B细胞淋巴瘤

CHOP′6周期加受累野放疗.

 

6.                  鼻腔T/NK细胞淋巴瘤

(1)  IE期局限于鼻腔:单纯放疗或放疗后加4周期CHOP方案化疗。照射野包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦和同侧上颌窦,40-50 Gy。如果肿瘤靠近后鼻孔,照照射野需包括鼻咽。

(2)  IE期超出鼻腔:综合治疗,建议先放疗后化疗,照射野包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦、同侧上颌窦和其它受侵器官和组织, 50 Gy。然后4周期CHOP方案化疗。

*注:IE期不做颈部淋巴结预防照射

(3)    IIE期:化疗为主,CHOP 6周期加局部放疗。

(4)    III/IV期:化疗。

 

(二) 儿童NHL的治疗原则

1.   I、II期: CHOP或ProMACE/CytaBOM 6周期化疗加鞘内注射,加或不加低剂量放疗。

2.     III、IV期:ProMACE/CytaBOM 6周期化疗加鞘内注射, 有条件时大剂量化疗,加或不加低剂量放疗。

 

【护理】

1.    观察血相变化, 每周查一次血常规, WBC低时, 建议每2-3天复查血常规。

2.    注意口腔粘膜反应。

3.    腹腔照射时,观察胃肠道反应,进食易消化食物。

【随访重点】

定期体格检查, 复查血常规、肝肾功能、腹部B超、胸正侧位片, 必要时做腹部CT或MRI。

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