软组织肿瘤

第一节       概况

软组织肿瘤起源于间叶组织，包括黏液、纤维、脂肪、平滑肌、滑膜、横纹肌、血管淋巴管等。软组织良性肿瘤临床常见，如皮下纤维瘤，脂肪瘤等。软组织肿瘤可发生于任何部位，其病理分类繁多，软组织良性肿瘤包括各类组织起源，其中包括纤维瘤、纤维组织的肿瘤、各类血管瘤、血管球瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、横纹肌瘤、腱鞘巨细胞瘤、纤维性间皮瘤，神经鞘瘤、间叶瘤等。武汉市第六医院肿瘤科曾辉

软组织良性肿瘤病程较长，肿瘤生长缓慢，有时肿瘤数十年不生长。表浅肿瘤极易发现，而深部良性肿瘤有时也难以发现。不同肿瘤有其好发部位。血管瘤多见面部、上肢及躯干皮肤，淋巴管瘤多见颈部及腋窝处，血管球瘤多位于指（趾）甲下，脂肪瘤多见皮下脂肪组织，纤维瘤可位于皮下浅筋膜处，良性神经鞘瘤多发于头颈部、舌、咽部、以及口腔。有些良性肿瘤为多发性，如神经纤维瘤、脂肪瘤等。

恶性软组织肿瘤称为肉瘤，美国每年发生7800例新病人。国内资料统计，发病率为（1.28~2.30）/10万人口。

肉瘤的描述早于16世纪，但真正近代肉瘤分类是20世纪40年代，自此肉瘤的诊治跨入新水平。近代治疗多采用外科、放疗、化疗等综合治疗手段。

软组织肉瘤的病因至今仍未明了，但近年来分子生物学研究已表明间叶干细胞的基因突变与肉瘤的发生有关，p53基因在多种类型肉瘤中具有调节细胞分化的功能。目前认为软组织肉瘤在一个肿瘤中可以存在不同组织起源，提示肿瘤的异质性及不同分化途径。因此肉瘤被认为是起源于一群多潜能、未分化的原始细胞。软组织肉瘤广泛的形态范围，提示了起源于间叶组织肿瘤的复杂性，认识以上特点对于诊断及治疗均有裨益。

由于软组织肉瘤病理分型困难，近年来多通过免疫组化标记以确定其组织类型起源。应用流式细胞仪检测细胞核DNA含量，有助于判别分级及预后。

肉瘤具有独特生物学特性。易发生远处血道转移。局部肿瘤呈膨胀性生长，其假包膜又是手术残留后导致复发的根源，所以肉瘤的诊治均具有特殊性。

一、病理学分级

目前采用比较多的是法国癌症中心联合会（FNCLCC）的评分及分级系统（表34－1）。

二、软组织肿瘤的分期

美国癌症协会（AJCC）的分期参见表34－2。

肌肉骨骼肿瘤协会的Enneking分期系统是根据肿瘤所在的解剖部位（间室）、组织学分级（G1和G2）以及分期制定的，参见表34－3和表34－4。

第二节       诊断和鉴别诊断

一、临床表现

软组织肉瘤临床表现依病程及肿瘤分化程度而不同，早期无明显不适，中晚期可表现出各种不同临床表现。

1、肿块   常为无痛性，可持续数月或一年以上。肿块位于体表多为良性或低度恶性，位于深部多为高分级肉瘤。

2、疼痛   多为无痛性肿块，但生长较快者可有钝痛。肿瘤累及神经则系首发症状。

3、部位   肉瘤具有各自好发部位。如纤维源性多发生于皮肤及皮下；脂肪源性多发生于臀部、下肢；横纹肌源性多发生于肢体肌层。

4、活动度  肉瘤的活动度与其发生部位、病理类型及病期长短有关。低度恶性肿瘤活动度大，生长部位较深的肉瘤活动度小。

5、温度   肉瘤血供丰富，局部温度可高于正常组织。

6、区域淋巴结   肉瘤可沿淋巴道转移。滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤常有区域淋巴结肿大，有时融合成团。

二、肉瘤临床诊断依赖下列影像学检查

1、X线摄片   肉瘤易发生远处转移，且80％发生于肺、纵隔，因此常规摄片很重要。

2、超声波检查    B型超声肿块为实质不均性，常为恶性肿瘤。并可了解肿瘤大小、边界、及与血管的关系。

3、CT   能清晰显示肿块全貌，以及与邻近骨、血管的关系。不同类型肉瘤，密度可呈现各自特点。

4、MRI   与CT比较，更能从多角度描述肿瘤与邻近组织的异同。尤其适合软组织肿瘤的诊断及术前检查。

5、动脉造影   应用动脉造影，可以了解肿瘤内血管分布，近年数字减影血管造影术代替常规血管造影。

三、病理检查 

是诊断软组织肿瘤的最重要手段。制定治疗计划前，常需明确病理诊断。近年来，国外病理学家将软组织肿瘤的研究转移到分子遗传学改变上许多软组织肿瘤存在的非随机性，克隆性细胞遗传学异常并具有独特性，而不出现在其他肿瘤中，据此可作出细胞遗传学诊断。

（一）活检方法

1、针吸活检   通过针吸活检获得细胞学诊断比较简单、快速。但对于表浅易切除的肿瘤，宜采用手术切除活检，而不需针吸细胞学检查。体积较大，位置较深的肿瘤，如盆腔、纵隔、椎旁肿瘤，甚至腹壁可触摸到的腹内肿瘤，均可在超声引导下完成针吸过程，免去外科手术探查活检。另外对已破溃的软组织肿瘤及远处转移灶或复发病例可考虑应用针吸细胞学诊断。针吸后，原则上尽早应用各种治疗措施，以防血行播散或医源性播散。

2、钳取活检   如果软组织肉瘤已破溃，细胞学涂片又不能确诊时，可用锐利活检钳咬取肿瘤边缘组织及部分正常组织，送病理检查。取材组织不宜过小，更需避免在肿瘤中央部坏死区取材。

3、切取活检   常在手术中采取此方法。较大的肢体肿瘤，位置较深部位，腹膜后肉瘤以及体积较大肿瘤均可切取活检。无法手术切除的肉瘤更需切取活检，待确诊后采用放疗或化疗。肿瘤切取的范围一般为1cm×1cm×0.5cm大小。切取肿瘤时，周围正常组织应予保护，避免肿瘤脱落种植。同时建议用锐性切割肿瘤，形成整块标本。肢体肉瘤活检时，如需施行截肢术，应在做根治术准备下，暂时阻断局部血运再进行。活检切口还需考虑与根治术手术切口方向一致。肢体活检忌用横切口，应采用和肢体平行的纵切口。

4、切除活检   常用于小肿瘤及表浅肿瘤，可达到诊断及治疗的双重目的。

（二）活检注意事项

1、病人全身状况好，血小板计数、凝血酶原时间在正常范围内。

2、不应将活检看成是小手术，活检者应是日后给病人行根治性手术的医师。活检前要详细了解病情，并有各种影像学检查结果供参考。

3、无论选择何种活检方法，均以不导致肿瘤播散为原则，除手术中予以保护措施外，活检后如证实为肉瘤可能，应及时应用化疗药物预防远处播散。

四、鉴别诊断

软组织肉瘤的诊断常与以下疾患混淆，因此需注意鉴别诊断。

（一）结节性筋膜炎

结节性筋膜炎病例临床也时常遇到，初起为小结节状，常位于四肢，躯干部分少见，结节较迅速转为肿块状，但界线不清，质地不象肿瘤那样硬，长到一定程度后可维持一段时间肿块不再增大，也无明显不适，B超可发现内有条索状改变，不似肿瘤为实质性，包膜也可没有。手术切除后，预后较好，常无复发。结节性筋膜炎有时与纤维肉瘤在病理切片镜下鉴别困难，需加以其他诊断方法。

（二）皮肤蕈样样肉芽肿

此病属于皮肤淋巴瘤的一种，可出现于四肢及躯干，肿块大小不一，常累及皮肤。皮肤中心表现为一种潮红样的炎症改变，肿块增长迅速，有时可达10cm大小，界线不太清，但肿块边缘皮肤不发红。由于属皮肤淋巴瘤，所以全身可同时或异时出现多发肿块。体检时要仔细检查全身皮肤，有无红肿及肿物。此类疾患原则上以化疗及放疗为主，避免截肢。如果诊断不明，可行穿刺或活检以确诊或排除此病。

（三）结核性脓肿

结核性脓肿有时难与软组织肉瘤鉴别，尤其发生于髂腰肌或髋关节部位，由于肿块壁厚，浓液少，常误诊软组织肿瘤，但结节性脓肿有其好发部位，肿块短时间内增大较快，起居受影响，追问病史，以往有肺结核病史，或有其他部位脓肿长期不愈合史。B超及CT影像学常有助于诊断，可发现肿块呈脓肿样改变，有时也需要穿刺细胞学检查。

（四）猫抓病

此类病人常发生于上肢手臂部位，起病较急，几天内即出现肿块，可有皮肤红肿或无红肿，有时有触痛，肿块长到一定程度不再长大，常伴有滑车淋巴结及腋淋巴结肿大，也可有触痛，追问病史家中养宠物，并有猫、狗等抓伤史，但有时并不能问出此病史，B超检查与一般炎性肿块无特殊鉴别，但如果有抓伤史及肿块伴淋巴结肿大，诊断并不困难，必要时可通过细胞学穿刺诊断，猫抓病服用抗菌消肿药物后，短期内肿块会缩小或疼痛减轻。

第三节       治疗

目前肉瘤的治疗应采用以手术、化疗、放射为主的综合治疗方案进行。其具体应用模式应根据不同病例，进行个体化治疗。

软组织肉瘤预后与多种因素有关，首次治疗的正确性是其关键。同时与肿瘤性质、部位、分级，是否应用放、化疗有关。肢体肉瘤经合理综合治疗后，5年生存率已达60－75％，截肢率下降至10％以下。局部复发率15％以下。据复旦大学附属肿瘤医院统计，1986－1990年251例肉瘤3、5年生存率分别为67.75％和60.79％。今后肉瘤治疗重点仍是控制局部复发，降低远处转移率，减少截肢率，提高患者生存质量。

一、手术治疗

手术治疗是软组织肉瘤的主要治疗手段。20世纪70年代后，肢体肉瘤保肢手术已渐为推崇及接受。合理完善的综合治疗，已使截肢率明显下降，生存率逐年上升。20世纪70年代前，复旦大学附属肿瘤医院肢体肉瘤的截肢率为47％，目前截肢率下降至10％。因此对于肉瘤的综合治疗应于术前即开始考虑应用。如手术前化疗，肢体动脉插管化疗，局部介入化疗，动脉热灌注药物，术前放疗等，均应根据不同治疗模式予以考虑制定。新辅助化疗的应用，可使肿瘤缩小，反应区范围变小，有助于手术实施。经过动脉热灌注化疗药，使肿瘤坏死率达90％以上的病例屡见不鲜。此类治疗在保肢手术中占有重要地位。外科医生在治疗肉瘤前要充分评估各种治疗措施的利弊，合理综合应用，达到最佳疗效。

（一）手术前评估

软组织肉瘤在治疗前应力争明确为高、低分级。低度恶性肉瘤要扩大手术切除范围，手术操作应在肿瘤周围的正常组织内进行，这样才能减少局部复发。而高度恶性的肉瘤除采取合适手术方式外，更应采用综合治疗方案，包括手术与辅助性放疗及化疗结合，以期获取较好疗效。

Coindre分析546例肉瘤疗效发现，软组织肉瘤的预后与肿瘤大小、部位、深度、分级有关。目前更强调重视某些肉瘤的组织学亚型。如有些脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤、恶性神经鞘膜瘤常位于组织深部，多属于高分级肿瘤，类似的组织学亚型肿瘤致死率及转移率常较高。

临床实践中更应注意术前对肉瘤的评估，而这种评估则基于病史、体征、影像学检查及临床经验。Heslin提出高危病人的概念，这在手术前应用极有价值，即：①高分级肉瘤；②肿瘤大于5cm；③肿瘤侵及筋膜深处。凡属以上几点者，均应采取综合治疗。

目前已将软组织肉瘤生物学特性作为监测选择治疗的依据。应用流式细胞仪检测软组织肉瘤细胞核DNA倍体，因此建议对低分级及二倍体肿瘤的治疗以手术为主，而高分级异倍体肿瘤应行综合治疗。

软组织肉瘤手术前需判断肿瘤能否切除，病理类型，生长部位，浸润周围组织的范围，是否累及周围血管、神经、骨骼、邻近脏器，以便确定手术切换的范围及深度。肢体肉瘤需明确是否一定要截肢，如采用截肢是否过度；不截肢者局部复发及转移的危险性如何，有无更合理的治疗方法等。

（二）手术方法

1、局限性切除术

该手术方式常用于良性肿瘤，如脂肪瘤。纤维瘤的切除，也可用于表浅部位肉瘤的切除活检。在某些特殊部位如腹股沟区、腘窝、腋窝、头颈区域，由于紧邻重要血管、神经，常使切除范围受限，仅能行此局限性手术。此类手术可能遗留了肉瘤或肿瘤的包膜，是造成日后复发的重要原因。手术时肉眼观察肿瘤已全部切除，但显微镜下可观察到切缘紧邻肿瘤。外科经验提示很多情况下此种手术会遗留肉眼观察不到的肿瘤细胞。

此种手术还可用于已经明确的治愈性手术后，且在放疗、化疗区又出现新的肿物，即可考虑局部切除。

在某些位置深在的肿瘤，如盆腔肿瘤，常因条件所限，仅能行瘤内剜出术，虽大体切除了肿瘤，但将瘤壁残留，如果肿瘤在术中破溃，应清除创面脱落的组织，并于术毕时用氮芥5mg加入200ml生理盐水创面浸泡4分钟。也可用氮胺顺铂20mg加入200ml生理盐水中浸泡创面，此系术中补救措施，往往可以延缓肿瘤复发。如系肉瘤应用此类手术，文献报道复发率高达90％以上。

2、广泛切除术

近80％的肢体肉瘤需接受此类手术，此类手术被视为肉瘤的最基本及最标准的手术之一。适应征包括位于头颈、躯干、四肢及腹膜后的肉瘤。其基本原则是手术时，应在“正常组织内”进行，包括手术前曾取活检区域以及皮下出血部位，肿瘤及假包膜及周围一定范围的正常组织一并切除。肿瘤外科手术的原则应保证手术野不能使肿瘤暴露出，假如外科手术见到肿瘤暴露，则增加了手术后局部复发的危险性。标准手术切缘应距离肿瘤3－5cm的切缘切除。肿瘤巨大或界限不明，更应超越5cm切除界限。文献报道即使这样的手术仍有可能发生局部复发及转移。

临床经验发现，多数广泛切除病例的复发并不是长、宽切缘的不足，而是肿瘤基底切除不充分所致。因此除强调肉瘤广泛切除的平面3－5cm范围外，更应注意肿瘤基底部的切除范围，即应达到三维广泛切除的要求，只有这样才是减少局部复发的重要保证。

广泛切除时并不需切除相应淋巴引流区，除非临床怀疑及证实有淋巴结转移时。

头颈、腹膜后及躯干的广泛切除与前述类同，但常不易实施，主要是解剖位置所限，切缘不能充分保证。此时应放置银夹标记，备日后放疗及化疗。

3、根治性间室切除术

肢体肉瘤的根治性手术即肌肉间室切除术。此手术的关键要切除肿瘤所在间室的全部肌肉，从肌肉的起止点，连同肿瘤行整块切除。同时应保证将重要血管，神经予以保留。如果位于筋膜外或肌肉间隙平面内，则必须切除累及的肌肉与筋膜的整块切除。如果肿瘤侵犯相邻的间室，则需考虑多肌群的切除。根治性间室切除适用于横纹肌肉瘤，因为此肿瘤可沿肌肉束纵向扩展10cm以上，因此需采用根治性起止点肌肉的间室切除。另外还可适用于高分级、浸润性肉瘤。

4、修复重建术

由于广泛切除及根治术的应用，局部创面修复也渐被重视。如植皮术，带血管蒂肌皮瓣修复术，游离肌皮瓣血管吻合术，可在许多部位应用。血管吻合术，人造血管替代吻合术，神经吻合术，人工假肢等，均在保存肢体及功能修复中起到重要作用。肿瘤侵犯骨骼的病例，可应用异体骨移植，金属假体植入术等。但应用修复术时，要保证创面局部无肿瘤残留，避免为修复而局部肿瘤切除不够彻底。原则是在无瘤基础上再行修复重建，避免将二者关系颠倒。

5、肢体功能性切除及新技术的应用

软组织肉瘤常累及血管、神经及骨骼。以往此类病例均系截肢适应征。近20年国内外开始应用功能性肢体肿瘤切除，即最大限度切除肿瘤，同时保留肢体功能。主要是手术中保存必要的功能性肌肉、血管、神经及骨。手术的操作要求较高，

6、截肢术

20世纪70年代以前，许多肢体深在、巨大的肉瘤常需截肢治疗，并且制定了截肢适应征：包括累及骨、关节、重要血管、神经的病例；某些肉瘤主要肌群切除后，局部再复发的病例；肿瘤侵犯范围较广，导致多处污染及无法根治的病例。近年来许多肿瘤可以早期发现，早期手术加之先进的放射治疗设备，使肉瘤得到有效控制。许多过去认为需截肢的病例，现已被各种保肢综合治疗措施所替代。国外报道截肢率已降至5％左右。但是虽有保肢手段，临床上仍可遇到某些肉瘤已经侵犯破坏了肢体四周大部分肌群，并累及较广的血管与神经。还有经保守手术后再复发的病例，此时再进一步行局部手术及放射治疗均已不易。为控制肉瘤，缓解疼痛，在无远处转移的情况下只能实施截肢术。因此近代截肢指征只有在各种综合措施无法实行的情况下才考虑截肢。

7、复发性肉瘤的再治疗

软组织肉瘤局部治疗失败的原因常系不正确的外科及放疗所致。局部复发但无转移的病例，经合适的外科手术治疗后，长期保肢率仍可达46％－70％，所以不应轻易放弃复发病例的治疗。复发性肉瘤如需再次手术治疗，需参考原肿瘤的病理类型、分级、手术范围、目前病灶大小、数目、生物学特性等综合因素制定合适的手术。手术仍采用广泛切除为主，但与常规手术有所不同，其规范性降低，只能根据具体部位，个体情况处理。

二、化疗

（一）化疗应用的指征

20世纪70年代以前化疗较少在软组织肉瘤中应用，随着新型抗肿瘤药物的不断出现，以及高效、低毒类药物的产生，化疗的应用逐步增多，疗效也有明显提高。

对局部晚期肿瘤治疗后复发。有远处转移的病人，可采用化疗。另外，对某些恶性程度高、分化差的软组织肉瘤也因较早出现血行播散，更应采取包括化疗药物的综合治疗才能奏效。不同类型的软组织肉瘤对化疗敏感性不同，其中滑膜肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤，横纹肌肉瘤对化疗有一定的敏感性。

（二）常用化疗方案

软组织肉瘤的多药联合化疗也已经进行了较广泛的临床研究。多药联合化疗可取得较单药化疗更好的疗效，部分可达到完全缓解，中位缓解、无病生存及总的生存都得到改善。

1、ADM（阿霉素）＋DTIC（氮烯咪胺）联合    有效率可达40％

          方法：ADM  25－70mg/ m²/天 iv  第1天

                DTIC  200－400mg/ m² /天 iv  第1－3天，或1－5天

                每三周重复

2、ADM＋IFO（异环磷酰胺）＋DTIC＋MESNA（美斯那）方案：是90年代报道较多的联合化疗方案。有效率在32－57％。

          方法：ADM  15mg/ m²/天 持续滴注  第1－4天

                IFO   2.0－2.5g/ m² /天 持续滴注 第1－4天 （加MESNA）

                DTIC  250mg/ m² /天  持续滴注  第1－3天

                每三周重复

3、CTX（环磷酰胺）＋VCR（长春新碱）＋ADM＋DTIC方案

          方法：CTX  400－500mg/ m² /天 第1天

                VCR  1－1.5mg/ m² /天  第1、5天

                ADM  50mg/ m² /天 或EADM  50mg/ m² /天  第1天

                DTIC  200－400mg/ m² /天 第1－3天，或1－5天

                每3－4周重复。

（三）其他化疗方式

1、术前新辅助化疗

阿霉素及异环磷酰胺的联合方案用于新辅助化疗，有效率60－70％。如果能在术前应用三个疗程新辅助化疗，随之放射治疗，再手术切除后，再给术后辅助化疗，其结果提高无病生存及长期生存。

2、术后辅助化疗

术后辅助化疗，美国国立癌症中心（NCI）、MD、Anderson癌症中心、Mayo医院及欧洲的EORTC组方案报道了术后辅助化疗的结果，都显示了它能改善无病生存，延迟远处转移时间，但总的生存率报道不一。据COCHRANE数据中心在2000年系统分析14个临床试验结果指出，排除其他干扰因素后，化疗对提高无病生存率、总生存率及控制复发及转移均有作用。虽然统计学意义并不显著，但临床效果大致肯定。因此对高度恶性肉瘤，仍可采用规范性化疗方案。软组织肉瘤术后化疗的进展有赖于新化学药物的研制应用。另外给药途径除介入化疗外，加温热灌注化疗也明显提高药物浓度及疗效。部分病例经治疗后，病理学检查可见肿瘤全部坏死现象，这说明化疗的肯定效果。

三、软组织肉瘤的放射治疗

（一）    放疗应用原则

传统观点认为软组织肉瘤是抗放射性而不敏感。但近几十年来，对软组织肉瘤的生长与发展规律有了进一步认识。改变了上述观点。通过术前或术后补充放射治疗，取得了减少局部复发的良好效果。目前软组织肉瘤的治疗方式，可采用较为保守的手术，合理、适当切除原发肿瘤及其周围组织；然后采用根治性的放射治疗，在较大范围内杀灭原发病灶周围的亚临床病灶，使病人避免因扩大手术范围而造成的功能障碍，即达到根治局部肿瘤又能保存肢体的目的。目前常用的放射治疗方式有：术后放疗，术前放疗，组织间质插入后装放射治疗及姑息性放疗。

（二）    术前放疗

适用于瘤体较大的病例。可使瘤细胞活力减弱，减少手术中的种植及远处播散的危险，并可使瘤体缩小，使肿瘤与正常组织间出现反应区，便于术中分离，增加手术切除度。Suit等报道术前放疗200例，50~60Gy/25~30次，5~6周，其局控率较对照组显著提高，可达67~89％。

术前放疗也有一定缺点，比如切口愈合受到影响，术前放疗再经手术后可再补充放疗。

（三）    术后放疗

术后放疗用于为了保留肢体或重要组织结构而作了保守肿瘤切除的病人，在手术野内可能存在亚临床的肿瘤残留，或有临床肿瘤残留。放射治疗范围随残留肿瘤部位、恶性程度、残留肿瘤大小等来决定。在肢体病变中，对G1、<5cm肿瘤应包括瘤外5cm的区域或整个手术范围；对G2-3、>5cm肿瘤，应扩大到瘤床外7cm范围。采用Co⁶⁰或6MV  X线。先设两相对平行大野，每次1.8Gy~2.0Gy，照射50Gy~55Gy/5~6周，然后针对肿瘤床缩野，根据肿瘤不同深度，选用适当能量电子束照射，每次1.8Gy~2.0Gy，照射10Gy~15Gy/1~2周。总剂量G1级60Gy/6周，G2-3级63Gy~65Gy/7周。

术后放疗的缺点是由于手术操作致使放射范围增大，照射部位血供受手术影响，乏氧程度增加，影响了放疗的敏感性。