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肺癌

小细胞肺癌的化疗

发表者:曾辉 1147人已读

2015.V1版的NCCN小细胞肺癌指南,主要为小细胞肺癌(SCLC)的化疗方案选择以及目前所做的临床试验进展。武汉市第六医院肿瘤科曾辉

对于所有SCLC患者,化疗是治疗的基本组成。手术切除的病人推荐辅助化疗。对于局限期SCLC和PS较好(0-2)的病人,推荐化疗同步胸部放疗(1级)。对于广泛期病人,推荐单独化疗,不过也有对某些病人为了缓解症状使用放疗。对于广泛期和脑转移病人,可在全脑放疗之前或之后给予化疗,取决于病人是否有神经病学症状。


单药或者多药联合方案在SCLC患者中都有应用。依托泊苷和顺铂(EP)方案是最常用的初始联合化疗方案,该方案取代了烷化剂/蒽环类为基础的方案,基于其在局限期疾病中疗效和不良反应的优势。EP同步胸部放疗推荐用于治疗局限期SCLC病人(1级)。


在联合胸部放疗时,EP使食管炎、肺部毒性和血液学毒性的风险增加。对于同步化放疗的病人不推荐使用骨髓生长因子。在临床实践中,卡铂通常取代顺铂以降低呕吐、神经病变和肾病的风险,但是会造成骨髓抑制的风险增加。临床试验表明顺铂和卡铂方案的疗效相当。


有很多联合方案在广泛期SCLC中进行评估,但支持其优于EP方案的证据都很少一致。伊立替康和铂类药物的联合对EP方案提出了最大的挑战。一项日本进行的III期研究表明伊立替康+顺铂带来的中位生存期为12.8个月,而EP方案为9.4个月(p=0.002)。但是,之后美国进行的两个大型III期研究也是比较了伊立替康+顺铂对比EP方案,并未发现缓解率和OS的差异。一项III期试验(n=220)发现伊立替康+卡铂相比于卡铂+口服依托泊苷对于OS有轻微的改善(8.5 vs 7.1个月,p=0.04)。基于这些发现,NCCN指南添加了卡铂+伊立替康方案用于广泛期疾病的治疗。


很多策略被评估用以改善广泛期SCLC患者的结局,包括添加第三种药物到标准两药方案中。在两项试验中,添加异环磷酰胺(或者环磷酰胺+一种蒽环类)到EP方案中显示一定程度的生存优势。但是,这些发现都不是很一致,而且添加一种烷化剂,伴或不伴蒽环类,都会显著增加血液学毒性。同样,添加紫杉醇到顺铂或卡铂+依托泊苷中,在II期试验中显示出一定希望,但在III期试验中未发现能改善生存,还会增加毒性。在4-6个周期后维持治疗或者巩固化疗可以轻微延长缓解期,但是不改善生存,毒性风险还增加。


抗血管生成治疗也在SCLC患者中进行了评估。对于局限期SCLC患者,一项II期研究探索了伊立替康、卡铂和贝伐珠单抗同步放疗,之后贝伐珠单抗维持治疗的疗效,该研究提前终止了,因为气管食管瘘的发生率很高。在广泛期SCLC患者中,两项II期试验考察了铂类为基础的化疗联合贝伐珠单抗的疗效,发现缓解率和生存数据的希望。一项III期研究正在进行,确定贝伐珠单抗的加入是否能提高广泛期SCLC患者的疗效。目前,NCCN指南还不推荐贝伐珠单抗的使用。


总而言之,目前试图通过添加更多药物、使用剂量加强化疗方案、维持治疗、换到非交叉耐药化疗方案等来改善长期生存的方法,相比于标准疗法都没有产生明显的优势。


详解各种化疗方案


初始化疗或者辅助化疗:


局限期(最多4-6个周期):


顺铂(60mg/m2 d1)和依托泊苷(120mg/m2 d1,2,3)


顺铂(80mg/m2 d1)和依托泊苷(100mg/m2 d1,2,3)


卡铂(AUC 5-6 d1)和依托泊苷(100mg/m2 d1,2,3)


化疗+放疗期间,推荐顺铂/依托泊苷(1级)


同步化疗+放疗时不推荐使用骨髓生长因子(对于GM-CSF是1级)


广泛期(最多4-6个周期):


顺铂(75mg/m2 d1)和依托泊苷(100mg/m2 d1,2,3)


顺铂(80mg/m2d1)和依托泊苷(80mg/m2 d1,2,3)


顺铂(25mg/m2 d1,2,3)和依托泊苷(100mg/m2 d1,2,3)


卡铂(AUC 5-6 d1)和依托泊苷(100mg/m2 d1,2,3)


顺铂(60mg/m2 d1)和伊立替康(60mg/m2 d1,8,15)


顺铂(30mg/m2)和伊立替康(65mg/m2 d1,8)


卡铂(AUC 5 d1)和伊立替康(50mg/m2 d1,8,15)


后续化疗:


优选临床试验


复发<2-3个月,ps0-2:< strong="">


紫杉醇


多西他赛


拓扑替康 PO或者IV


伊立替康


替莫唑胺 75mg/m2/d x 21天


吉西他滨


异环磷酰胺


复发>2-3个月到6个月:


拓扑替康 PO或者IV(1级)


紫杉醇


多西他赛


伊立替康


吉西他滨


长春瑞滨


口服依托泊苷


替莫唑胺 75mg/m2/d x 21天


环磷酰胺/阿霉素/长春新碱(CAV)


复发>6个月:原始方案


注:如无特殊注明,推荐等级为2A。



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发表于:2014-07-11 15:53

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