曾辉_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.2

在线问诊量 5587

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物
曾辉

曾辉

主任医师 
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物

SCLC

小细胞肺癌的放射治疗在美国M.D.安德森癌症中心是这样做

发表者:曾辉 11551人已读



小细胞肺癌(SCLC)是恶性度高、预后很差的肿瘤,局限期小细胞肺癌(LS-SCLC)中位生存时间14~20个月,而广泛期小细胞肺癌(ES-SCLC)中位生存时间只有9~11个月。笔者有幸在世界久负盛名的美国德克萨斯大学安德森癌症中心(The University of Texas M D Anderson Cancer Center,MDACC)学习,师从放疗中心临床主任廖仲星教授,现将MDACC SCLC放射治疗总结如下:武汉市第六医院肿瘤科曾辉

◆总体治疗原则

MDACC在SCLC治疗原则上与美国国立综合癌症网络(NCCN)无较大差别。

1.早期(T1-2N0M0,I期)SCLC

可以给予根治性手术,如果术后发现淋巴结阳性,则需要给予术后放化疗,根据患者一般情况选择同步或序贯放化疗;如果淋巴结阴性,则只给予术后化疗。术后放化疗化疗后应给予脑预防照射(PCI)治疗。对于无法手术的早期SCLC,可给予根治性同步放化疗或立体体部放射治疗(SBRT)。

2.局限期SCLC(LS-SCLC)

MDACC通常给予4~6周期EP方案化疗+同步放疗,同步放化疗后3~4周然后根据治疗缓解程度和意愿选择是否给予PCI;如果同步化疗4周期后仍有肿瘤残留或化疗前有多站淋巴结转移,也可给予6周期化疗。同步放化疗结束后3~4周,给予PCI。

3.广泛期SCLC

通常以全身化疗为主的综合治疗,化疗4~6周期结束后,疗效评价达CR或PR均可给予患者PCI,同时可给予胸部姑息放疗,45Gy/15fx,其他寡转移病灶姑息放疗30Gy/10fx。如果患者无法耐受同时胸部放疗+PCI,可先给予胸部放疗,后给予PCI。如果胸部之外的寡转移病灶化疗后完全消失,则可不给予寡转移灶放疗,只给予胸部残留病灶姑息放疗,45Gy/15fx。如果胸部病灶化疗后完全消失,则可考虑只给予胸部原纵隔转移淋巴结姑息放疗,对于肺部原发灶化疗后可不给予照射,因为无法准确确定可能残留的亚临床病灶位置。如果患者多发转移,非寡转移,化疗后病灶达到完全缓解或部分缓解,则需根据患者一般情况,可只给予胸部病灶姑息放疗30Gy/10fx。

Slotman研究显示目前对于ES-SCLC,PS评分0~2,患者全身化疗后达缓解时(完全缓解和部分缓解),可以给予胸部原发灶放疗30Gy/10fx+PCI,可降低50%胸部复发风险,提高2年总体生存率(CREST trial,Lancet 2015)。但需要知道的是,42%患者在接受30Gy/10fx胸部放疗后,仍出现胸部复发,所以30Gy/10fx是否剂量不足?正在进行的RTOG 0937有待解答该问题,其入组1~4个有颅外转移的ES-SCLC,经过全身化疗后至少有一个病灶缓解,其他转移病灶不进展,然后随机分为胸部放疗(45Gy/15fx)+PCI组和单纯PCI组,研究终点为1年生存率。

4.戒烟治疗

戒烟治疗是小细胞肺癌治疗的重要部分。因为小细胞肺癌90%以上与吸烟相关,美国通过20年戒烟运动显著减低了男性肺癌的死亡风险。同时LS-SCLC治疗前戒烟能降低放疗毒性,提高生存(Videtic GMM et al,IJROBP 2013),所以戒烟成为SCLC治疗的重要部分。

5.新的治疗药物

目前SCLC没有有效的维持治疗药物,VEGF抑制剂Sorafenib(Nexavar)和Vandetanib(Zactima)正在临床试验阶段。目前免疫治疗PD-1抑制剂(nivolumab),CTLA-4阻滞剂(ipilimumab)正在SCLC做多项II期或III期临床试验,尚未明确结果。MDACC正在进行同步放化疗联合PD-1抑制剂(pembrolizumab)的辅助治疗的I期临床试验(TAMES)。

◆放化疗方案

1.早期小细胞肺癌(T1-2N0M0)

MDACC的SBRT放疗剂量通常为50Gy/4fx,因为化疗后可能导致肺部病灶消失,所以可先给予SBRT照射,后给予化疗

2.LS-SCLC

2.1分割模式和剂量:目前LS-SCLC通常有三种放疗方案:①45Gy,1.5Gy/fx bid方案;②60-70Gy,2Gy/fx,qd方案;③61.2 Gy,1.8Gy qd×16fx,然后给予加速超分割放疗1.8Gy bid×9fx(RTOG 9712)。目前MDACC多采用45Gy,1.5Gy/fx bid方案,因为该方案建立在前瞻性随机对照临床试验的基础上(Turrisi et al,NEJM 1999)。同时MDACC会考虑患者的病理特征选择不同的治疗模式,如果病理提示为纯小细胞肺癌,则可给予45Gy bid方案;如果病理混有其他成分如腺癌、鳞癌,则可选择60~70Gy,常规分割放疗模式。

2.2三种放疗方案孰优孰劣?

45Gy,1.5Gy/fx bid方案来源于INT-0096临床试验,其超分割方案优势在于:

①放疗疗程3周,仅与全身化疗重叠1周期,而常规分割方案(60~70Gy)会与化疗重叠2或3周期。超分割放疗降低了毒副反应的发生,减少毒性反应导致的需要降低化疗剂量的风险。

②治疗过程中的毒副反应大部分发生在放疗结束之后,降低了放疗中断的风险。

③治疗时间短,最大程度降低了放疗过程中肿瘤加速再增殖。

但超分割方案的INT-0096存在以下问题:

①对照组为45Gy,1.8Gy qd,其与45Gy,1.5Gy bid方案两组之间生物等效剂量是不等同的。

②超规分割方案增加了放射性食管炎的几率[III度放射性食管炎27%vs.11%(P<0.001)],考虑INT 0096临床试验当时应用前后野二维照射,采用的选择性淋巴结照射[包括隆突下淋巴结(隆突下125px)、同侧肺门、对侧纵隔、同侧锁骨上],照射野范围大,放疗反应重。

③超分割放疗方案仍有较高的局部失败率(36%),5年生存率只有26%。

常规分割方案(60~70Gy)来源于CALGB 8837临床试验,其将放疗剂量提升至70Gy,与INT-0096相比,6年生存率,常规分割组好于超分割放疗组(36%vs.20%)。

后程加速超分割方案(61.2Gy)来源于MDACC,因为考虑45Gy bid方案存在较高的局部复发率,因此MDACC开展了RTOG 9712(I期)和RTOG 0239(II期)的剂量提高临床试验,其应用IMRT技术,旨在提高肿瘤放疗剂量,降低放疗损伤。RTOG 0239临床试验结果显示LS-SCLC 2年的OS为36%,中位生存时间19个月,2年的局部控制率达80%,高于INT 0096临床试验超分割放疗的局部控制率。

对于上述LS-SCLC不同的三种放疗剂量和分割模式,孰优孰劣?MDACC主持的RTOG 0538联合CALGB 30610旨在回答该问题,其临床试验方案见图1,计划入组712例患者,目前已入组463例患者,其中后程超分割放疗组已停止入组患者,45Gy bid方案和70Gy qd方案应继续招募患者。

欧洲和加拿大类似的临床研究(CONVERT trial)已结束入组,共547例患者,目的是对比超分割放疗(45Gy,1.5Gy/fx bid)和常规分割(66Gy,2Gy/fx qd)两种不同剂量和分割模式之间的差异。

◆放疗参与时间

多个临床试验(NCIC data,Yugoslaviva data)和META分析(Fried DB et al.)证实放疗尽早参与提高了患者总体生存期,降低了化疗抵抗克隆源细胞的出现,最大程度降低了肿瘤的加速再增殖,放疗在化疗开始后30天内好于30天以上。韩国临床试验证实了对于大肿块患者,放疗于第三周期化疗同步给予,可降低血液毒性,同时不影响患者的总体生存(Sun et al,Annal of oncology 2013)。目前MDACC通常根据肿瘤大小选择放疗时间,如果肿瘤较小,则在化疗第1周期给予同步放疗,如果肿瘤较大则在化疗第2周期,给予同步放疗,较少在第3周期给予同步放疗。对于年龄大,一般情况差的患者,则可考虑序贯化放疗。

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2015-09-27 00:12

患者评价
  • 默认头像
    游** 2017-03-09

    怎么去美国治病

曾辉大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

曾辉大夫电话咨询

曾辉大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询曾辉大夫

曾辉的咨询范围: 肺癌,消化系肿瘤,淋巴瘤,前列腺等

咨询曾辉大夫