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转载 爆发性癌痛处置要点

曾辉 副主任医师 好大夫工作室 肿瘤科
2016-03-20 349人已读
曾辉 副主任医师
好大夫工作室
爆发痛是在基础疼痛控制相对稳定和药量充足的前提下,自发的或由触发因素引起的短暂疼痛加重。
好大夫工作室肿瘤科曾辉
爆发痛癌痛正日益受到临床医师的重视,成为癌痛管理研究的新热点。癌性爆发痛因发生迅速,维持时间短暂,疼痛剧烈难忍,为治疗带来很大的困惑。


1. 
疼痛等级评估


1. 数值评定量表



2. 疼痛等级脸谱



3. 语言能力丧失:患者体位、临床经验、神智

2.
何谓「爆发」痛


1990 年 Portenoy 等首先提出爆发痛的定义——癌症疼痛患者在阿片类药物治疗基础上疼痛短暂加重。


目前国际上一般根据 2009 年英国和爱尔兰保守治疗协会提出的定义,符合以下三个条件可确诊为爆发痛:

1. 有慢性癌痛
2. 近 1 周癌痛得到充分的控制(NRS 评分 ≤ 3 分)
3. 疼痛短期内急性加重

临床爆发痛的 4 个特点:快、强、短、频

1. 发作快(几分钟内达高峰)
2. 疼痛剧烈(数字评分 ≥ 7 分)
3. 持续时间短(≤ 30 分钟)
4. 发作频率高(24 h 内超过 3 次,中位频率为 4 次)。

3. 
爆发痛的基础用药


爆发痛的药物治疗目前尚无明确标准,如根据 癌痛三阶梯止痛原则 《NCCN 成人癌痛指南》对基础疼痛进行规范治疗后出现爆发痛,则在基础上再进行解救治疗。



(各止痛药物剂量如何换算?在肿瘤时间对话框回复「316」可查看简易换算法。)


爆发痛的药物制剂多为阿片类,口服吗啡即释剂是目前治疗爆发痛使用最为广泛的阿片类药物。


经黏膜吸收的芬太尼制剂临床应用也比较广泛,具有起效快、作用时间短、非肠道吸收等特点。

另外,国外使用普遍的是病人自控镇痛技术(PAC):根据患者病情制定个体化给药剂量和给药模式,通过皮下(PCPA)、静脉(PCIA)、硬膜外腔(PCEA)等途径稳定的将吗啡泵入体内。

国内使用吗啡或芬太尼等联合氯胺酮也取得不错的效果,较为适合于癌痛患者的家庭护理。


4.
爆发性癌痛的解救治疗


解救治疗可在疼痛爆发的即刻使用,亦可用于可预测爆发痛的预防。


1. 癌痛爆发时


阿片类药物是癌性爆发痛应用最多的解救药物,尤以口服即释阿片制剂的使用最为普遍。

虽然非阿片类药物和辅助药物广泛应用于爆发痛的解救治疗,但其释放慢、起效时间长、剂量限制,临床使用受到限制。

传统的阿片类药物在爆发痛的治疗中扮演了重要的角色,口服阿片制剂起效时间长,作用 4 ~ 6 小时,适用于治疗维持时间较长的基础疼痛。

一般认为,在没有明显不良反应的前提下,增加每日按时给药的阿片类药物的剂量可减少爆发痛的强度和频率;如果出现明显的不良反应,则需降低相应药物的使用剂量。 

2. 预期性爆发痛

可在诱发动作开始前 20~30 分钟给予半衰期较短的即释型阿片类药物以预防爆发痛的出现。


5.
癌痛综合征的诱因干预



癌痛一般为恶性肿瘤压迫和浸润疼痛敏感器官结构(如脏器、骨骼、肌肉软组织、外周神经等)有关。

以下是临床常见的癌痛诱因,联合癌痛药物和药物之外的治疗措施,有望取得更好的疗效。

1. 与炎症相关性疼痛


一般予 NSAIDs 或皮质激素


2. 无肿瘤急症的骨痛(病理性骨折


AIDs 和阿片类药物滴定以达到疗效,同时需加代谢的药物(如双磷酸盐、denosumab)改善骨质结构;


若为弥漫性骨痛,可予局部放疗、神经阻滞(如,肋骨痛)、椎体成形术、或射频消融术;

还可考虑物理医学评价(参考疼痛改善管理的专业咨询)骨科咨询、骨骼固定、疼痛专家介入。

3. 肠梗阻

评估肠梗阻病因,若为肿瘤引起,可考虑行姑息术、放疗和/或化疗以缓解肠梗阻症状。

4. 神经痛

神经压迫或炎症,一般予皮质激素;神经病理性疼痛,抗抑郁药、抗惊厥药、局部用药;对于难治性疼痛,可咨询疼痛专家。

5. 临终前疼痛


姑息治疗包括:肠休息、鼻饲(经皮胃造瘘置管术)、皮质激素、H2 受体阻滞剂、抗胆碱能药物(东莨菪碱、莨菪碱、格隆铵)。主要参考 NCCN 的姑息治疗指南。 

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曾辉 副主任医师

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