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曾辉
曾辉 主任医师
武汉市第六医院 肿瘤科

成人低级别脑胶质瘤放疗专家共识要点解读-2017

《低级别胶质瘤放疗专家共识要点解读(成人部分)》武汉市第六医院肿瘤科曾辉

成人低级别胶质瘤定义与特征:

低级别胶质瘤涉及到WHO I级和II级,I级中的毛星以手术治疗为主,基本上无需辅助放疗,所以我们这里提到的低级别胶质瘤以II级为主,涉及到新诊断的和复发的患者。

低级别胶质瘤的特征是平均发病年龄37岁,中位生存5年,少突类型的五年生存率最好。如果含有星形成分的话,79%患者一旦复发可能恶性转化,而再程治疗后的生存质量会受到一些影响。

影响低级别胶质瘤预后的主要因素有哪些:

我们临床工作中面临的问题就是术后辅助治疗,谁该做,何时做,如何做?

先看术后高危人群筛选,NCCN指南中定义年龄在40岁以下和肿瘤完全切除,两个因素共同具有的是低风险组,这部分病人的五年生存是93%。除此之外年龄在40岁以上或肿瘤未全切除的就是高风险组,其五年生存率是66%。

这里比较容易困惑的是,低风险组给出了三个推荐,分别是观察、放疗、同步放化疗。那么如何选择,哪些患者该观察,哪些患者该放化疗。

从RTOG 9802研究来看,入组的111个病人,完全符合NCCN定义的低风险,五年PFS不到50%,也就是无病生存到五年只有一半的病人。

这部分病人预后不良因素有三个:

1、术前肿瘤直径是否大于4公分;

2、肿瘤组织学上是否含有星形成分;

3、在MR影像评估上是否有残留大于1公分。

低风险患者如何选择治疗方式:

如果有这三个不良因素,生存曲线是很差的,甚至接近了高风险的病人。EORTC研究根据患者临床因素进行了分层,低风险组是中位生存是7.7年,高风险组中位生存期只有3.2年,在各种因素之中肿瘤直径大于6公分和含有星形成分是更加突出和重要的因素,或者说预后更差一些的。

我需要注意的是,低风险组有7.7年中位生存期的话,这部分病人经过治疗后的晚期毒性也基本在7年之后,这就让我们在临床上选择该治疗的病人或者该放心观察的病人,一定是要非常慎重。

临床中的困惑是用RTOG和EORTC标准筛选出的低风险人群是有差异的,怎么办?专家们认为需要有个体考虑,还要考虑临床风险和一些分子指标的风险。

临床中面对伴有不良因素的低风险患者,要特别考虑如何个体化的进行分析,关于分子指标的价值,如果是低风险伴有IDH突变和1p19q共缺失的患者,其中位生存期是最好的,达到8年。但是如果是一个野生型的IDH的话,中位生存就只有1.7年,结果和GBM都是类似的。所以说RTOG和EORTC都是一类标准,但我们要结合临床具体分析。针对于IDH野生型究竟应该怎么治疗,目前还是一个问号,我们也希望未来有更为详实的研究来指导临床。

放疗或化疗,还是放化疗?

如果是高风险,是选择放疗、化疗还是放化疗?如果放疗,时机如何选择?我们看相关研究,把有风险的病人分成了积极一点的,然后进行术后放疗,或者观察等到有了进展了再放疗,结果是生存期没有差异,但是早放疗组对比观察组的PFS几乎提高了一年;早放疗组术后一年癫痫的控制也是要好的。

如果低风险组病人单纯观察的话,五年的复发率是26%,所以指南中允许观察的那部分病人的筛选,特别是如果一些风险因素让你在观察中不是很放心的话,一定好把握好。毕竟五年内会有四分之一的病人会有复发的可能性。

是选择放疗还是化疗,相关研究显示,放疗组50.4Gy标准剂量或替莫唑胺密集型治疗,对于PFS无病生存,无论放疗还是化疗是没有差异的。分子分型上看预后最好的就是IDH有突变和伴有1p19q共缺失的患者,最差的就是IDH野生型的。如果IDH有突变而没有1p19q共缺失的患者,那放疗效果好于化疗。

综合临床研究数据,伴有1p19q共缺失的低级别胶质瘤患者,术后化疗是可能获益的,同时治疗前肿瘤体积小于6.8立方厘米,这部分病人替莫唑胺化疗中位生存期是接近于5年,但是IDH野生型患者的化疗是千万要当心的。

接下来的问题是放疗还是放化疗,无论RTOG9802和EORTC的研究,放疗联合化疗的PFS和OS级别上的翻倍的,无疑说明了放化疗联合要好于单独放疗。

放疗的方案和时机如何选择?

放疗早期都是联合PCV方案,现在替莫唑胺的RTOG0424二期临床研究显示了不错的效果。少突的预后比较好,单独做放疗是否可行?研究显示五年的PFS虽然接近了70%,但是联合化疗后PFS提升接近了10%。也就说对于哪怕少突这个类型,放化疗联合也是有意义的。

术后放疗的时间应该在4-6周内,高风险患者术后放疗是必要手段,对于1p19q共缺失同时肿瘤体积比较小的低危低级别胶质瘤患者可以推荐化疗。

放疗靶区勾画要点

很多研究显示肿瘤残留是低风险胶质瘤预后不良的因素,这部分患者如果采取观察,在2-5年会有30%的病人复发。对于残留,手术医生的经验和感觉也很重要。推荐术后尽早做MRI(72小时之内),同时要和手术前的MRI对比,因为要排除手术后的干扰因素,因为常规MRI下很多低级别胶质瘤的增强扫描是没有强化的,因此MRI的FLAIR序列对低级别参考意义很大。术后FLAIR序列也是指导我们靶区勾画的重要参考。

靶区勾画要先了解复发模式,92%在GTV和野内复发,NCCN指南主要依靠术前术后的MRI影像,FLAIR序列和T2序列定义为GTV,在GTV外1-2公分为CTV,这是低级别胶质瘤术后靶区勾画的标准。

如果侵犯了脑室或脊髓,是否要包裹全部脑室和全脊髓,目前没有证据证明要包裹。

另外如果肿瘤范围很大,有两个方法。第一,为了减少毒性,靶区周围减少到1公分;第二,先画到2公分照45Gy之后,再缩野到1公分然后推量到54Gy。目前,放疗标准术后剂量是45-54Gy,太高了没有意义,有残留病灶的剂量推荐大于50Gy,因为有研究显示不到50Gy的话患者的PFS和OS可能无法获益。

另外,如果是囊性肿瘤体积很大,有占位和挤压效应,要不要把术前肿瘤全部区域勾画下来,结论是不需要的,手术后建议把术腔画下了。

关于复发患者的治疗

复发患者的治疗选择?一定要做活检,因为梅奥有个单中心资料,复发后有63%的患者经过活检后证实级别有升高。如果实在无法活检,建议多模态影像评估和MDT讨论。

总体治疗原则:

治疗原则:能手术应该再次手术,术后根据患者之前的治疗经历,没有放疗过的可以放了也可以做化疗,如果单纯化疗有小样本资料显示有效率53%,中位PFS28个月;如果已经做过放疗的就建议化疗;如果什么都没有做过的就建议术后做标准的放化疗。如果放化疗也做了的复发患者,就要选择其他化疗方案或者选择化疗给药状态,如果复发肿瘤直径小于3.5厘米,在安全不涉及要害器官的情况下选择分次的立体定向放疗也是可以的,也有研究显示PFS最低12个月,最多到48个月。

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曾辉
曾辉 主任医师
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