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原创 乳腺癌卵巢功能抑制(OFS)

曾辉 副主任医师 好大夫工作室 肿瘤科
2018-05-19 7814人已读
曾辉 副主任医师
好大夫工作室

据统计,中国绝经前女性早期乳腺癌患者中50%~60%激素受体为阳性,辅助内分泌治疗是降低这类患者复发风险的重要手段,如采用他莫昔芬治疗5~10年已经成为绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌患者的标准内分泌治疗方式。“进一步降低年轻乳腺癌患者体内的雌激素水平是否可转变为生存改善”一直是绝经前患者内分泌治疗的研究热点。早期MA5NSABP B30ZEBRA等辅助临床试验回顾性分析发现,如果年轻患者在化疗后发生闭经,则她们较未闭经者预后更好。这就提出了假设,人为的进行卵巢功能抑制是否可改善预后。Cuzick等的Meta分析结果发现,在绝经前患者中,特别是小于40岁的患者,无论是在化疗或内分泌治疗的基础上联合卵巢功能抑制,均可进一步降低复发风险。然而,小样本的研究、回顾性研究或在此基础上的Meta分析都不能提供足够多的循证医学证据,无法指导临床实践。同时研究者在一些临床研究中也观察到,年龄越小的患者,化疗致闭经的概率越低,化疗后卵巢功能的恢复比例也越高,预后比未闭经的患者越差。所以哪些患者该联合卵巢功能抑制、联合多久以及预后是否获益等尚无确切答案。好大夫工作室肿瘤科曾辉

一、OFS方式和选择

OFS方式主要包括双侧卵巢手术去势、卵巢放疗去势和药物去势。手术去势包括传统手术切除术和腹腔镜手术切除术,为有创性并且不可逆。卵巢切除术虽然可使血清E2浓度迅速降低,但患者也永久性失去卵巢。手术切除卵巢显效时间较快,多于1个月生效,而且更为可靠和彻底。而且可以减少患卵巢癌的风险,尤其对于卵巢癌高危人群。但是,卵巢手术去势可导致不可逆的过早绝经,由此引发一系列不良反应,如骨质疏松症、心血管疾病的发病风险增加以及生育能力的永久丧失等,所以,对年轻患者进行卵巢手术去势时应慎重。

放射去势多适用于体质弱无法耐受手术的病人但见效较慢一般需6~8周放射去势的剂量应在10天内给20Gy卵巢放射去势在临床较容易实施,且费用较低,但它的疗效是与放射剂量剂量分割方式靶区设计以及患者的年龄等因素有关放射去势的缺点是显效时间较长,一般需要68周,还可能存在去势不完全而且盆腔放射治疗可能有远期放疗不良反应。卵巢放疗相关研究显示,20%~30%的患者经放疗后不能成功达到卵巢去势的效果,且整体诱导雌激素下降的水平显著差于卵巢切除术,因而临床使用受到了限制。

去势药物GnRHa能够抑制血清中雌激素水平,其抑制程度与手术去势相似。在激素受体阳性的转移性乳腺癌患者中开展的Intergroup研究显示,戈舍瑞林对乳腺癌治疗的客观有效率与手术去势相当,且使用戈舍瑞林患者安全性和耐受性良好。在辅助治疗的ZEBRA研究中,接受2年的戈舍瑞林辅助治疗后,77%的患者在3年内恢复卵巢功能,而接受CMF化疗的3年内仅有23%患者恢复卵巢功能因此GnRHa是绝经前乳腺癌患者一种理想的OFS方法,2016年的ASCO关于OFS的指南更新也推荐其为OFS疗法的首选。

二、OFS获益人群

近期,随着S O F TT E X T临床试验结果的公布,在该领域有了新的循证医学依据。SOFT研究入组了近3 047例绝经前早期乳腺癌患者,随机接受卵巢功能抑制联合TAM或芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitorAI)对比标准的单药TAM,治疗的时限均为5年。而TEXT研究更是在2 672例绝经前患者中头对头的比较了卵巢功能抑制联合TAMAI的差异。SOFT研究发现,相对于单药TAM,卵巢功能抑制联合AI使乳腺癌复发风险降低了36%,其5年无乳腺癌生存率超过90%,特在接受过化疗的患者中,其5年无乳腺癌生存绝对获益率为7.7%,无远处转移绝对获益为4.2%,这些生存获益在小于35岁的年轻患者中更为显著。SOFTTEXT联合分析也显示,卵巢功能抑制联合AI相对于卵巢功能抑制联合TAM,5年无病生存率分别为91.1%87.3%,绝对获益率为3.8%(HR=0.72P=0.000 2)。在未化疗的患者中,由于患者总体预后较好,整体事件数极低,不同内分泌治疗策略差异无统计学意义(P>0.05)。基于这些研究结果,越来越多的医师在辅助治疗阶段会推荐绝经前患者采用联合卵巢功能抑制的方案,特别是年轻的患者,或者在接受化疗后仍未闭经的患者。2015St.Gallen专家共识推荐,支持联合卵巢功能抑制的考虑因素为:年龄≤35(81%),辅助化疗后仍恢复绝经前激素水平(73.7%),组织学分级为3(55.9%)≥4个淋巴结转移(89.7%),多基因检测显示不良预后(60%);同时56.7%的专家支持卵巢功能抑制的用药时间为5年。

我国女性晚婚晚育的比例较高,许多年轻患者在未生育前罹患乳腺癌。对这部分患者进行卵巢功能的保护,让她们在接受乳腺癌治疗的同时,尽可能保留生育功能是非常必要的。化疗损伤成熟卵泡细胞,抑制原始卵泡卵巢滤泡的形成,对卵巢功能造成不可逆的损伤,影响月经周期甚至导致卵巢功能早期衰竭。在国外,通常对有生育要求的患者在化疗前会常规咨询妇产科,进行卵母细胞冷冻;但在我国由于各种原因,很少采用此冷冻技术。由此对于大多乳腺癌临床医师,采用GnRHa对卵巢功能保护尤为重要。2015St.Gallen专家共识推荐,年轻乳腺癌患者,无论其激素受体阳性还是阴性在接受化疗的同时应加用卵巢功能抑制进行生育功能的保护。

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曾辉 副主任医师

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