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张翠荣
张翠荣 副主任医师
上海德济医院 神经内科

癫痫的脑电图诊断

  脑电活动的记录开始于十八世纪,至 1870 年代 Richard Caton 已经从哺乳动 物(狗)的颅骨表面记录到脑电信号。近 60 年后的 1930 年代,Hans Berger 才 利用头皮电极在人类颅骨表面记录到信号。现代利用头皮电极或者 颅内电极,通过记录两点之间的电位差随时间的变化描绘出形。本节只讨 论头皮电极。

  根据美国电生理协会制定的标准(1994 年、2006 年),记录使用氯化 银或纯金盘状电极,按照国际 10/20 系统安装,长程记录需要使用火棉胶固定头 皮电极。记录中,低频滤波 (low-frequency filter, LFF) 不能高于 1Hz,以 0.3Hz 为最佳;高频滤波 (high-frequency filter, HFF)不能低于 70Hz。60Hz 陷波滤 波(欧洲为 50Hz)在采集脑电信号时应避免使用,仅在不容易控制杂散电流的 环境中(如手术室、ICU 等)使用。在记录过程中,电极电阻不得高于 5 千欧。上海德济医院神经内科张翠荣

  对疑诊的患者应进行检查。间歇期常可发现样电位或 者非特异性异常。间歇期样电位包括棘波、尖波和发作性快节律以及这些电 位与慢波的复合电位,如棘-慢波、多棘-慢波。棘波以负相电位为主,分为上升 支和下降支,持续时间为 20-80 毫秒。尖波持续时间一般为 80-200 毫秒。 样电位和非样电位的鉴别依赖其特征:(1)波形上的不对称性,即起始相(正 相)时程短且波幅低,第二相(负相)时程长且波幅高;(2)后续慢波波幅较高, 有别于背景活动。间歇期样电位的出现概率并不标志发作复发和疾病的 严重性。样放电反应了“易激惹区” (irritative zone) 的电活动,是分类(局 灶性(部分性)/全部性(全面性))、综合征和致痫区定位诊断的依据之一。

  间歇期非特异性异常包括广泛性或者局灶性慢波,以及双侧背景活动 波幅不对称等弥漫性或局灶性异常。这些非特异性异常也可见于非病例,但 颞区间歇性节律性 δ 活动 (temporal intermittent rhythmic delta activity, TIRDA) 却 常见于病例。

  在局灶性病例中,间歇期样放电可干扰局部背景活动,并可伴随有 局灶性慢波。局灶性间歇期放电可被过度换气、睡眠剥夺增强,但很少被闪光刺 激诱发加重。局灶性间歇期放电通常出现在致痫区和致痫病变区域。发作起 始时,常出现弥漫性、脑区性或者局灶性背景活动减弱,或者持续性慢波、 样放电被抑制,随后出现有别于背景活动的新电位,出现包括 α 和 β 多种节律范 畴的快节律、节律性 θ 或者 δ 活动或者连续性棘波或者尖波等多种形态的 型。

  虽然对局灶性的定位诊断并不具有特异性,但表现对诊断 特定脑区起始或早期受累的局灶性有一定提示意义。 中央-颞区棘波常见于良性 Rolandic 病例,表现为中央-中颞区的负相尖 波,可为单侧或者双侧独立分布。睡眠(I-IV 期)容易记录到中央-中颞棘波,甚 至出现 ESES (electrical status epilepticus during sleep) 现象。手指或者口唇躯体感觉刺 激可能诱发中央-中颞棘波。背景活动正常。需要注意的是,良性 Rolandic 患者可出现中央-颞区之外的尖波,甚至伴有全部性棘-慢波放电。 Panayiotopoulos 综合征可见枕叶棘波,但可能呈现较大变异。 记录可以是正常范围,也可出现散在或者多灶性棘波、正相棘波等。样放电 通常在睡眠中增多,在双眼固定注视时消失。另一种特发性枕叶(Gastaut 型特发性儿童枕叶)的特点是枕区阵发性棘波伴固定注视暂停敏感 (fixation-off sensitivity),也可见光敏感 (photosensitivity)。

  颞区间歇性节律性 δ 活动 (TIRDA) 被认为是颞叶比较特异的间歇期脑 电图表现,并且曾有报道称 TIRDA 与颞叶内侧硬化高度相关。颞叶间歇期样 放电是颞叶最为特异的异常,在颞叶外科病例报道中最高可有超 过 90%的患者记录到颞叶间歇期样放电。在非外科治疗病例中这个比例略低, 在接受药物治疗患者中约为 75%,在家族性颞叶患者中为 22%。在颞叶外癫 痫患者,特别是枕叶、额眶区、扣带回中,也可记录到单侧或者双 侧分布的颞叶样放电。前颞叶-内侧型可有两种表现,第一种为 “早期局灶性起始”,即发作起始时在前内侧颞区首先出现节律性 θ 活动(5-7Hz); 第二种为“延迟局灶性起始”,即在发作起始 30 秒内可在前-下内侧颞区电极首先 记录到节律性电位。

  对于颞叶外的诊断要注意与正常背景活动的比较。单侧 α 活动减 弱或者消失提示枕叶可能性。额叶损害可导致病变侧 β 活动减弱。持续的睡 眠期纺锤不对称超过记录时间的 50%,则可考虑额-顶叶大面积病变。局灶性慢 波,无论是 θ 还是 δ 活动,节律性或是非节律性,均可提示对应脑区局灶变 的可能性,但也要排除一过性脑部病理性改变,如头部创伤、TIA 等。局灶性棘 波、尖波、快节律提示“易激惹区”的局灶性分布,多灶性样放电提示多致痫 区或症状性全部性,也可能提示存在大范围病变。

  颞叶外发作期定位诊断价值较颞叶小。额叶发作持续时 间短,且常丛集出现,常见临床表现为明显运动症状、肌张力障碍姿势、复杂自 动症。这些运动症状可导致出现明显动作伪迹;即使动作伪迹较轻,发作 期也常出现弥漫性改变,或者无改变(提示发作起始区位于较深部的结构)。 额叶发作有提示价值的发作期异常包括额叶相关电极出现的节律性 快活动(β 或者 α 范畴)或者 θ 节律、节律性棘波,这些改变常见于背外侧额叶 。顶-枕叶以及岛叶同样缺乏较为特异的发作期改变,故其 定位诊断需要综合发作期症状学、及影像学完成。

  全部性棘-慢复合波高度提示全部性发作或者全部性。在特发性全部性 中,间歇期全部性棘-慢波通常高于 2.5Hz。全部性棘-慢波可被过度换气、 闪光刺激和特殊行为诱发。肌阵挛发作(婴儿期或青春期特发性肌阵挛)常 与棘-慢波放电相关,且容易被闪光刺激诱发出现。全部性、节律性 2.5-4Hz 棘- 慢波常与失神发作相关。节律性棘-慢波持续 3 秒以上容易确认失神发作,常表 现为意识丧失、动作中止,节律性棘-慢波结束后马上继续正常行为。眼睑肌阵 挛伴失神(Jeavons 综合征)的发作期特征是节律性多棘-慢波,持续 3-6 秒,期间伴有闭眼、眼球上转。Doose 综合征表现为轴肌和肢体肌阵挛,随即出 现失张力,表现为成组出现的 2-3Hz 全部性多棘-慢波,肌阵挛与多棘波 相关,失张力与气候高波幅的慢波成分相关。

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