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张国喜 三甲
张国喜 副主任医师
北京大学人民医院 男科

全面了解阴茎支撑体(假体)手术之四——问题以及原因分析

可能的并发症以及原因分析北京大学人民医院男科张国喜

 

国内外许多学者认为阴茎支撑体植入术并发症为:海绵体白膜穿孔、海绵体纵隔交叉穿孔、感染、圆柱体从尿道穿出、阴茎缩短、阴茎头塌陷、移位、术后疼痛,机械故障等。

(1)   海绵体白膜穿孔:

发生海绵体白膜穿孔的原因多数由于术中粗暴扩张引起,尤其向下扩张海绵体脚时容易发生。只要用扩张器靠近白膜腔外侧从小到大逐步扩张海绵体白膜,并用手保护阴茎适度用力,一般都不会发生海绵体白膜穿孔。

(2)   海绵体纵隔交叉穿孔:

海绵体纵隔交叉穿孔主要原因也是术中扩张用力方向不当,或部分患者阴茎海绵体前端海绵体腔狭窄。只要在扩张时注意海绵体的生理弯曲,扩张器靠近白膜腔外侧从小到大逐步充分扩张海绵体白膜,一般不会发生海绵体纵隔交叉穿孔。

 (3)  感染:

感染多发生于糖尿病患者,或术中无菌操作不严格,也可能是抗生素使用不当,术后一般应维持应用7~10天抗生素。国内术者大多在手术中用庆大霉素加生理盐水冲洗海绵体腔,很少发生感染。一般认为,若能对糖尿病患者严格控制血糖,并严格执行无菌操作,会降低术后感染的风险。

  (4) 圆柱体从海绵体穿出:

圆柱体从海绵体糜烂破溃处穿出,多在半硬阴茎支撑体植入者中发生,可膨胀阴茎支撑体较少发生这种现象。因为半硬阴茎支撑体术者阴茎如同永久在工作,而可膨胀阴茎支撑体术者只是性交时在工作,两者工作机理不同,应指导患者不要将阴茎长期置于勃起坚挺状态;在植入阴茎支撑体时,不要选择过长与过大型号,避免圆柱体从尿道穿出。圆柱体自尿道穿出既可能是术中扩张时损伤尿道没有被发现,也可能是支撑体侵蚀所致。阴茎支撑体侵蚀可以自尿道或皮肤穿出,并常常导致支撑体的取出。

  (5) 连接接头脱落或断裂:

连接接头脱落,大多由于没有正确连接接头,或个别患者用力拉扯连接管所致。术后骑自行车可能对连接管反复摩擦,会损伤连接管导致损伤。

 

   

                                                            连接接头脱落

   (6) 阴茎缩短阴茎头塌陷:

发生阴茎缩短的原因多是选择圆柱体偏短所致,可膨胀阴茎支撑体植入术时,不要按照半硬阴茎支撑体选择圆柱体大小,术中选择圆柱体不应缩短,只要依据实际侧量尺寸选择圆柱体多可避免这一现象。这是因为半硬阴茎支撑体植入者阴茎如同永久在工作,而可膨胀阴茎支撑体植入后只是性交时工作,两者并不相同。国外男科学家认为很多患者术后会有阴茎的缩短感,但国内尚未有统一认识。而术后阴茎头塌陷多因为海绵体扩张不充分,选择支撑体过短所致,常需再次手术。

  (7)  液囊移位或脱出:

阴茎支撑体植入后移位情况罕见。发生原因为术中没有将液囊正确放置到耻骨后膀胱前间隙。

   (8)  机械故障:

要准确推算出每一产品使用多少年后会出现机械故障是不切实际的。从科学角度分析不能排除产品发生机械故障的可能,尤其是久用后的泄露,但发生率较低。一般来说,每一生产企业出厂前都会对其产品做过非常严格的测试与检验,植入后发生故障的概率甚低。

    

   小结

出现并发症大多原因是缺乏对手术技巧的真正了解与掌握。只要了解手术技巧且遵循手术要点,大部分并发症都可避免。即使出现问题,经过再次手术也可重获勃起功能,况且再次手术并不复杂。为了患者的性健康,在我国加强对男科医生的规范化培训,使这一手术迅速普及已刻不容缓。临床实践证实,阴茎支撑体植入术的确造福了众多患者,它使包括车祸造成骨盆骨折所引起血管神经受损与脊髓损伤截瘫在内的患者的ED得到治愈。

临床问题分析 


例一,45岁,河南籍,在当地手术后1月余,勃起不满意就诊。

患者术后6周开始练习操作,持续操作1个月阴茎不能勃起,最初判断机械故障。经再次手术剥离液泵阀包裹的组织,发现液泵阀充盈正常,阴茎也能完全勃起,分析原因发现由于采用阴茎阴囊切口,白膜的切口过高,距离阴茎脚较远,连接管在白膜内埋藏过多,发生了连接管打折造成排水故障。经再次手术切开白膜往阴茎脚处延伸切口将埋藏过多的连接管置于白膜外,剪去多余的连接管,至今72个月植入者都可进行满意性交。另外注意在关闭海绵体腔时,靠近连接管的缝线打结不要过紧。


                                                           切口过高的危害



例二,33岁,广东,在北京某医院手术后2月。

术后2个月随访,患者自述性交时连接管触及体表,有轻微的不适感,至今60个月随访依然可以勃起性交。分析原因了解是手术切口定位偏高。


                                                 

                           切口偏高易使连接管扭曲                    



例三,34岁,浙江籍,在杭州某医院手术后1月余因为勃起不满意就诊。

患者6周操作阴茎没有勃起现象,经再次手术发现圆柱体上有针孔。分析原因得出,早期手术由于不了解预留缝合线的重要意义,海绵体白膜切口缝合都在圆柱体放好后进行,缝针不慎刺破了圆柱体,造成液体泄漏致手术失败。目前临床的医生基本都了解了预留缝合线的意义,关闭海绵体白膜切口时已不再缝针,这样情况基本杜绝了。

例四:

患者术后10个月发生机械故障,经再次手术发现在两根连接管接头处断裂,分析原因可能是术中用止血钳时未加保护套且多次夹扣在连接管的头部区域,致使受伤连接管受伤发生延期破裂。更换后至今50个月性交满意。多齿扣夹扣连接管是植入术中普遍可见现象,其实用带保护套止血钳夹扣也会对连接管造成不同程度损伤,国内研发企业已认识到了这一问题,生产了只有一个接头的产品,术中已不需再用止血钳夹扣连接管了,且使这一手术的时间节省了约1/3。连接管严禁钳扣的区域见。


        

                                                            箭头为严禁钳扣区域


例五,54岁,广东籍,在广州某医院手术后

患者术后1个月一侧圆柱体从尿道穿出,分析原因患者原有尿道损伤史,术后一直将阴茎置于完全勃起状态达,致使术后1个月圆柱体从受损过的尿道穿出,再次手术取出一侧圆柱体,另一侧保留,可维持勃起与性交,至今已有75个月,且在5年前生育1子。

 圆柱体尿道穿出 



例六,湖南籍,在广州某医院手术后

术后6个月患者自述阴茎不能插入阴道,经检查发现阴茎头塌陷,分析原因没有采用专用扩张器,致海绵体扩张不充分。按照半硬阴茎支撑体的手术方法,术中挑选圆柱体短1~50px,以致选择圆柱体过短,经再次手术至今40个月患者满意,性交情况良好。

                                                       

                                               

                                                         阴茎龟头塌陷图



例七,北京,在北京某医院手术后

术后3个月阴茎缩短,勃起长度约6 cm,性交欠满意。患者强列要求再次进行手术修复,经再次手术至今50个月圆柱体加长1cm,患者基本满意。分析原因按半硬阴茎支撑体的手术方法,挑选圆柱体短1~50px,以致患者不满意,这样状况在阴茎相对短小者身上更容易发生。




                           

                                                                 圆柱体略短阴茎体表 

例八,江苏无锡,在上海某医院手术

患者自述术后3个月性交时连接管触及体表,勃起尚可。至今60个月,分析原因切口做的较高,本来应往阴茎脚方向延伸切口,但采用多加脚套予以调节,垫用脚套使圆柱体夹角处提前,造成了性交时撞击会阴。其实脚套只是为少数由于阴茎脚偏长患者作调节使用的,作手术切口偏高只能往阴茎脚方向延伸切口,而不应该用加脚套予以调节,垫用脚套会使圆柱体夹角处提前,使用者性交时会撞击会阴,其冲击力可能会造成圆柱体的夹角处破裂而泄漏。

  

 放置脚套示意 



例九,北京籍,在北京某医院手术。

患者几天后液囊自外环口脱出至阴囊,再次手术至今48个月将液囊放置到位,出现这样问题多数是由于耻骨后间隙的判断不准确,未将液囊植入耻骨后膀胱前间隙所致。


 

例十:

患者自述阴茎不能完全回落至萎垂状态,但能维持满意性交,经检查术者自述情况属实,患者不愿再次手术。至今52个月,探讨原因液囊没有放置到耻骨后间隙,只放置在外环口,空间不充分,以致液体不能完全回流到液囊。

 

 

例十一,山东籍,在北京某医院手术后

术后切口泵阀外露,切口久不愈合。原因可能为切口皮肤表层放置乳胶手套的皮片作为引流,这一引流方法致泵阀离皮肤过浅。建议采用下腹部切口放置负压引流,切口关闭三层以上,仔细对合。

 

 

例十二,北京籍,在北京某医院手术后

患者骨盆骨折,有过尿道断裂修补史,仍有尿道狭窄需定期扩张。术中已发现有一侧尿道损伤,继续手术后发现圆柱体自尿道穿出。对尿道狭窄伴ED者,应先处理尿道狭窄,待尿道无异常半年后再次手术为妥。

 

 

例十三,上海籍,在上海某医院手术后。

患者因ED,反复阴茎海绵体注射治疗,引起阴茎海绵体纤维化在外院假体植入手术不成功。转入本院后经术前讨论,采取冠状沟环形切口,将阴茎脱套,完全暴露两侧海绵体,将海绵体纵向切开,切除瘢痕后将圆柱体植入,手术获得成功。这种患者临床少见,临床医生需要掌握应对复杂手术之技能。

 

小结

通过上述病例,术后患者获得满意性交的关键在于:首先术前与患者进行良好沟通,明确手术适应证,排除手术禁忌症。其次术前讨论手术方案,与助手、护理、麻醉进行沟通,取得手术团队的配合。第三、扎实的外科基本功和熟练的手术技巧是取得满意手术效果的关键。例如切口的选择、海绵体扩张的力度的掌握、储液囊的位置等等,都属术后满意度的关键。

总之,ED是一种颇为常见的男科疾病,尽管目前口服磷酸二酯酶5抑制剂(如西地那非等)在治疗ED中取得了一定的效果,但对于经一线和二线治疗无效及希望永久解除困扰的患者,阴茎支撑体植入术是最佳的选择。可膨胀阴茎支撑体占据三线治疗的核心地位,有着广泛的临床前景。阴茎支撑体治疗勃起功能障碍疗效良好,尤其是非手术疗法无效的器质性ED病人效果更好,它不影响植入者的正常排尿、射精与性高潮。

但是总体而言国内能够熟练完成假体手术的大夫并不很多,究其原因主要有两个方面:一是众多患者对可膨胀型阴茎支撑体的了解不够;二是国内还没有出台可膨胀阴茎支撑体植入术的标准化手术操作规范,能够熟练操作假体植入手术的医生不多。我们相信随着越来越多医生对阴茎支撑体植入术的了解,该手术将会在临床中得到更为广泛的应用。

本文系张国喜医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

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