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张蓉 三甲
张蓉 副主任医师
西安市胸科医院 消化内科

想成功根除幽门螺旋杆菌,请一定注意这10个细节!

幽门螺杆菌(以下简称HP)是造成多种胃病、胃癌的主要危险因素之一,因此发现感染,医生都会建议根除它。
目前我国指南推荐的标准四联疗法,并非十全十美,根除成功率逐年下降,据研究显示,目前的成功率低于80-90%,也就是说,经典的四联疗法,也将有近1/5的人会杀菌失败。

为什么会失败呢?

这既有医生方案选择的问题,也有感染菌株的问题,但最主要的是患者本人的原因所致。 Hp是一种极易产生耐药性的药物,一旦首次杀菌失败,很可能产生耐药,甚至细菌产生变异菌株,使再次杀菌,变得越来越困难。
作为患者,该如何配合医生保证一次根除这个讨厌的“幽灵”呢?

一、抗生素耐药

随着抗生素的广泛使用,Hp通过基因突变,对多种抗菌药物产生耐药,尤其是对甲硝唑和克拉霉素耐药的广泛流行,是导致Hp根除失败的重要原因。

目前Hp对甲硝唑的耐药率高达90%、克拉霉素36%、左氧氟沙星32%左右,对呋喃唑酮的耐药率各地区差异较大,在6%到50%之间,对阿莫西林、四环素的耐药率总体上还是比较低。

用于Hp治疗的、目前有循征医学支持的,有6个抗生素,分别为:

阿莫西林、痢特灵(呋喃唑酮)、四环素、克拉霉素,甲硝唑和左氧氟沙星,

而阿莫西林、呋喃唑酮、四环素,耐药率相对低,

克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星,耐药率相对高。

临床选择时,医生应尽量选择两种敏感的抗生素组合,这是提高首次根除率的一个关键。

据研究:多西环素、头孢呋辛、利福平的Hp耐药率比较低,阿莫西林克拉绵酸钾对Hp的疗效要好于阿莫西林。

尤其含多西环素、阿莫西林的四联疗法,在初治、复治、多重耐药的患者中都显示较高Hp根除率,达85%以上。

二、没有选用四联疗法

我国2015年就公布了HP的最新指南,摒弃此前的三联疗法,全部用含有铋剂的“四联疗法”:

即:两种抗生素+一种质子泵抑制剂(拉唑类)+一种铋剂(枸橼酸铋钾、果胶铋、次硝酸铋等)

但是,还有许多医生固执地采用不含铋剂的三联。

“三联疗法”由于长期使用该方案,导致幽门螺杆菌对克拉霉素或甲硝唑的耐药率明显增加,根除率逐步下降,许多地区根除率甚至在80%以下。

而铋剂主要针对幽门螺杆菌耐药菌株,可额外增加30%~40%的根除率。

铋剂不耐药,短期使用安全性高。除非有铋剂禁忌或已知属于低耐药率地区,医生要尽可能应用含铋剂的四联方案。

所以,第五次《幽门螺杆菌感染处理共识》推荐:“三联疗法”由于耐药性问题不再作为一线方案,“四联疗法”作为根除幽门螺杆菌的首选一线方案。
三、服药疗程不够

我发现,临床上有很多人(有的是医生建议的)只吃了7天药,这显然不对;

国家共识建议的四联疗法,要求的疗程是10-14天,不能低于10天;

少于 10 天则有可能不能完全根除细菌,但多于14天也没有必要。

很多根除失败的朋友都有忘记服药或者只吃7天的原因,因此,建议尽量足疗程服药。

四、没有分清用药时间

这四种药物都是每天2次服,一般在早餐及晚餐时分别服用。还必须分饭前和饭后:

拉唑类(如兰索拉唑)和铋剂(如枸橼酸铋钾)在饭前30分钟;

两种抗生素(如阿莫西林+克拉霉素),在饭后即服或1小时后服用。

服药期间,可能会大便色黑、舌苔、牙齿变黑、小便色深黄等现象,这是正常现象,不用害怕。

需要注意的是:

1、一旦出现皮疹等过敏反应,要立即暂停服药并找医生处理。
2、抗生素使用要非常谨慎,不要自己买药治疗。
3、肝肾功能不全、糖尿病、心脏病等慢性疾病患者、孕妇、哺乳期妇女、12岁以下小孩,尤其不要擅自用药!!!

五、没有吃够足够的剂量

根除方案的几种药物,剂量比平时大,比如阿莫西林要服用1000mg,奥美拉唑要服用两次/天等。这都是常规剂量的2倍。

抑酸剂:埃索美拉唑20mg,雷贝拉唑10~20mg,奥美拉唑20mg,兰索拉唑30mg,泮托拉唑40mg,艾普拉唑5mg。

铋剂:枸橼酸铋钾220mg,胶体果胶铋200mg。

很多朋友会混淆剂量与几片的概念,因为在他们的印象里,吃药是论“几粒、几片”的;

实际上不同药厂的规格不尽相同,比如克拉霉素,就有0.125g、0.5g的不同含量,那么医嘱要求你吃0.5g,0.25g的需要吃2粒,而0.125的就需要4粒。

很简单:你认准每次剂量的g(或mg)数,然后再换算成片数,比如:

阿莫西林每次1000mg(或1.0g),你买的药每粒含量是0.25g(250mg),那么:

1000mg÷250mg=4粒,这就是一次用量。

六、戒烟和禁酒

治疗期间禁酒、戒烟!

吸烟可降低胃黏膜血流量,减少胃黏液分泌,从而减少到达胃黏膜的抗菌药物量;

吸烟可刺激胃酸分泌,降低酸敏感抗生素如阿莫西林、克拉霉素的疗效;吸烟可能会降低患者的治疗依从性。

饮酒与抗生素有很多未知的和已知的风险,无论吃什么药期间,都不允许饮酒。

某些药物,比如阿莫西林、甲硝唑有可能产生双硫仑样反应,重则危及生命。

七、不要同时服用其他不必要的药物

治疗期间,最好暂时停掉其他无关的药物,包括所谓的保健品和补药,确需服用的,要跟医生讲清楚,在医生的指导下服用。

某些药物混用会产生不可知的副作用,或者影响四联药物的疗效。

八、选择质量好的药

有一个患者杀菌失败后,我追问原因,他服用的奥美拉唑1.5元一盒。

药物对老百姓来说,当然越便宜越好;可是,一些小厂的药品的确质量不可靠。

也不是说它们是假药,最起码均一性较差,这一片含量超标,那一片却不达标。

所以建议,尽量在公立医院和比较规范的药房拿比较好的药。

九、口腔问题

口腔可能是Hp另一个居留地,是Hp根除失败或复发的重要原因,并可能是其传播的重要途径。口腔牙菌斑中微生物具有独特的“生物膜”结构,常规Hp根除治疗对口腔Hp无效。多次Hp根除失败者在治疗的同时进行口腔洁治可提高Hp根除率。

所以,还要注意口腔卫生,每天两次刷牙、饭后漱口,这样可以减少Hp在口腔的定植。有口腔疾病的患者,最好先看看口腔科,然后才开始杀菌。

此外,由于它是口口传播,家庭成员中一人感染Hp,全部成员均建议检测Hp,并进行Hp根除治疗,以防家庭成员之间相互传染。

十、益生菌和中药

研究表明,在服用四联疗法的同时,服用益生菌和某些具有改善症状、清热解毒类中药,有助于提高根除率。

近年的研究发现乳酸杆菌(如约氏乳酸杆菌、嗜酸乳杆菌、干酪乳杆菌)或其代谢产物在体外可抑制或杀灭幽门螺杆菌。

多项系统研究提出使用益生菌可显著提高消除率。

也有多项荟萃分析研究显示应用益生菌联合抗生素的联合疗法可以降低抗生素疗法的多种不良反应,如呕吐、上腹痛、腹胀、抗生素相关性腹泻、食欲不振、便秘等,提高治疗的根除率,改善患者治疗的依从性。

最后,说说治疗结束后的复查

疗程结束后,建议复查,以判定治疗效果,尤其是有萎缩性胃炎、消化性溃疡,或有其他消化道症状的,一定要复查,最好同时复查胃镜。

需在服药结束后间隔4周以上时间复查(推荐进行碳13或碳14呼气试验检查),否则可能会出现假阴性。

复查不能使用抽血检查,因为即便根除成功,也可能抗体依然是阳性。

如果治疗失败,需要再次治疗的患者,不宜立即进行,应间隔3个月(也有专家认为间隔6个月以上,再次根除的成功率会增加),以使细菌恢复对抗菌药物的敏感性。

再次治疗的选药更加困难,必须在消化科医生指导下进行。

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张蓉
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