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张雅君
张雅君 主任医师
上海远大心胸医院 心血管内科

猝死型冠心病的治疗(四)

 

摘要:(3)维持有效的循环和呼吸功能:保持血容量,必要时可用升血压药,维持正常平均动脉压90~100mmHg(11.97~13.3kPa)以改善脑及全身血流灌注。如出现低血压、心衰时应及时给予药物纠正。①多巴胺:为首选,既能兴奋β受体,对α受体也有一定的兴奋作用。

 上海远大心胸医院心血管内科张雅君

(3)维持有效的循环和呼吸功能:保持血容量,必要时可用升血压药,维持正常平均动脉压90~100mmHg(11.97~13.3kPa)以改善脑及全身血流灌注。如出现低血压、心衰时应及时给予药物纠正。①多巴胺:为首选,既能兴奋β受体,对α受体也有一定的兴奋作用。能显着增强心肌收缩力,增加心排血量使血压升高,无明显加快心率和增加心肌兴奋性的副作用。另外还可使内脏血管尤其是肾血管扩张,肾小球滤过率增加,尿量增加。用法是从小剂量开始,20~100mg 加入5%葡萄糖液250ml 内缓慢静脉点滴,视血压情况而调整浓度。也可用多巴酚丁胺。②间羟胺:是人工合成的拟交感胺,也是α受体兴奋剂,对肾功能无影响。它可使交感神经节后纤维末梢释放去甲肾上腺素,主要作用是升高平均动脉压,对脑供血有利。常与多巴胺联合应用。用量20~100mg 加入5%葡萄糖液250~500ml 中缓慢静脉点滴。③毛花苷C(西地兰):当病人出现呼吸困难、发绀、双肺底湿啰音,应酌情给予毛花苷C(西地兰)0.4mg,加入25%葡萄糖液40ml 缓慢静注,或毒毛花苷K0.25mg 加入5%~10%葡萄糖液40ml 稀释,缓慢静注,急性心肌梗死者慎用,低血钾者应慎用。另一重要方面,还要加强呼吸管理。所有心脏骤停病人均须短期通气支持,直至病人自身能自行保护通气道,换气良好和氧合功能完全恢复。在自主呼吸未完全恢复之前,须用呼吸器维持。同时要做动脉血气分析,以供呼吸器调节的参考。气管插管只能用2~3 天,如需较长时间插管和机械呼吸,则应作气管切开。气管切开有利于清除气道分泌物和保持气管通畅,但需注意要保证无菌操作及护理。呼吸兴奋剂不能改善呼吸中枢的缺氧状态,没有根本性的治疗作用。当循环已恢复后,方可选用,如尼可刹米(可拉明)0.75~1.5g,二甲弗林(回苏灵)4~8mg 或洛贝林(山梗菜碱)3~6mg 肌注或静注。

 

(4)脱水、降颅压、防治脑水肿:缺氧性脑水肿可在心脏骤停后数小时内发生,2~7 天达高峰。所以在循环稳定情况下,应尽早用药,并持续5~7 天,通过脱水治疗减轻脑水肿,改善脑细胞代谢,防止脑疝形成。脱水剂的选择如下:①渗透性脱水剂:20%甘露醇或25%山梨醇效果较好,通过提高血浆渗透压,造成血液-脑脊液-脑组织间的渗透压差,将脑组织的水分吸入血液通过肾脏排出体外,以消退脑水肿和降低颅内压。该类药物降颅压作用产生后一般不引起颅内压“反跳”现象,常用量为125~250ml 快速静推,每6 小时 1 次,也可与利尿药交替应用。②襻利尿药:又称强利尿药,如呋塞米(速尿)(40mg)或依他尼酸(利尿酸钠)(25mg)静注,每6 小时1 次,可扩张肾动脉,增加肾血流量及抑制亨利襻升支的髓质部分,减少其对钠的回吸收,使髓质难于形成高渗的细胞间液,尿液不能浓缩,引起利尿,脱水。③白蛋白制剂:脑水肿伴血容量不足,低蛋白血症时,可选用25%人血白蛋白等。注意:脱水过程应防止低钾,可适当补钾,不宜使颅内压下降过快或过低。④糖皮质激素:能降低毛细血管通透性,稳定细胞膜,清除自由基及降低脑水肿,并能增加肾血流量和肾小球滤过率。改善肾功能。抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌,增加利尿效果,促进各器官功能恢复。应早期、足量、短期应用。地塞米松1mg/kg 静注,随后0.2mg/kg,每6 小时1 次,连用3~4 天。

 

(5)高压氧治疗:可提高血氧含量增加氧弥散,提高脑组织氧分压,改善脑缺氧,促进神经细胞的恢复,在复苏早期脑组织处于低灌注状态时疗效较好。

 

(6)改善脑循环:由于心肺复苏初期,脑内大部分血管不能被血流重新灌注,故称为无再通。为促进脑血流的再流通,尽快脑复苏,应给予抗凝(阿司匹林,噻氯匹啶),改善循环(丹参,山莨菪碱等),降低血液黏滞度治疗,稳定正常的平均动脉压,为促进脑功能的恢复,也可选用脑蛋白水解物(脑活素)、胞磷胆碱、纳络酮等药物。①脑蛋白水解物(脑活素):是经水解提取的不含蛋白质的注射液,它有利于神经细胞的蛋白质的合成。一般用量有30ml 加入0.9%生理盐水250ml 中静脉点滴,1 次/d,连用15~20 天。②胞磷胆碱:是一种中枢神经兴奋药,有增强脑干网状结构,特别是与意识相关的网状结构上行激活系统功能,改善脑血管张力,降低脑血管阻力,增加脑血流量,提高细胞氧含量,改善脑代谢。一般用量为750~1000mg/d,加入液体中静脉点滴。副作用偶有恶心、食欲不振、胃部烧灼感。严重颅内损伤急性期及活动性颅内出血者慎用或禁用。③纳络酮:是阿片受体拮抗药,对内源性阿片样物质内啡肽,脑啡肽有特异拮抗作用。在脑缺血情况下,可提高脑灌注压而逆转内源性吗啡的继发性损害,改善休克状态下的心肺功能和存活时间。初始剂量为2mg/kg,可重复应用。④钙拮抗剂:近年来发现应用钙拮抗剂可能降低脑血管张力,逆转脑血管痉挛,增加脑血流,促进脑神经元的恢复,常用的有尼莫地平30mg,3 次/d,口服,也可静注。另外,镁离子也有钙阻滞作用,也可选用。

 

(7)预防急性肾衰:当心脏停搏时间过长或心肺复苏不完全,循环功能不全,收缩压持续低于60mmHg(7.98kPa),可致肾小管严重缺血缺氧而发生坏死,导致急性肾功能衰竭。所以应在早期积极采取措施预防。①心肺复苏后应留置导尿管:观察每小时尿量、比重。②纠正休克或低血压时:首选多巴胺,避免过多用缩血管药物治疗。③纠正酸中毒及水电解质平衡紊乱。④早期应用利尿脱水药。⑤解除肾血管痉挛:钙拮抗剂能增加肾血流量和肾小球滤过率保护肾脏,对急性肾衰有防治作用。另外,奥古蛋白(超氧化物歧化酶)对肾脏也有一定的保护作用。如尿量>30ml/h,尿比重高,说明液体量不足,应及时补液。

 

(8)防治继发感染:多数心肺脑复苏病人,都存在着细菌感染,最常见的如肺炎、泌尿系感染、静脉炎、切口感染等。常见措施:①严格无菌操作:加强口腔护理,及时消除口腔及呼吸道的分泌物。②尽早去除气管插管、引流管、导尿管等。③适用适当抗生素。

 

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张雅君
张雅君 主任医师
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