肠系膜上动脉压迫综合征（良性十二指肠瘀滞症）

发表者：张豫峰人已读

注意：由于我院新增门诊自动挂号机的原因，2021年1月以后我的科室名称由“腹腔镜(肝胆，胃肠，甲状腺)微创外科”更改为“肝胆胰外6科”，用门诊自动挂号机时请注意选择科室。我们的业务内容与以往依然不变。我们的手术都是腹腔镜微创手术。门诊：河医院区，门诊楼6楼，17号诊室，每周一三五下午3:00.

参看影像附文后：郑大一附院腹腔镜微创外科达人：张豫峰教授

肠系膜上动脉压迫综合症（superior mesenteric artery syndrome，SMAS)，亦称肠系膜上动脉综合征、良性十二指肠淤滞症、Wilkie氏病，系因肠系膜上动脉压迫与腹主动脉夹持十二指肠水平部引起通过不畅，导致十二指肠梗阻或不完全梗阻，其梗阻近段淤滞、扩张。临床上常见患者饭后上腹部胀满、腹痛、恶心与呕吐等一系列症状。

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此病征呈波浪形周期性反复发作，并且呈阶梯状逐渐加重,早期症状可有自行缓解期，晚期则发展为症状严重并持续状态，甚至达到不能饮水的程度（如上图所示）。患者常可伴随有便秘症状，也可见伴随咽喉部不适感。产生原因主要为肠系膜上动脉发出位置过低、肠系膜上动脉与主动脉之间夹角过小，（＜30 °为异常，多由于先天性，或生长发育过程中，肠系膜上动脉，和，躯干的发育生长速度不平衡，导致肠系膜上动脉过度绷紧，使其与腹主动脉的绝对间距过小，形成对于十二指肠横部和升部交接区的过度夹持，见下图）。体检可见胃型及蠕动波，上腹部轻压痛，伴随胃下垂者可闻及左侧下腹振水音。梗阻严重的可以出现，水和电解质平衡紊乱，反复发作者可有削瘦，贫血、腹水等营养不良的表现（甚至胸水、心包积液），症状严重的可影响患者生长和发育过程（身高、体重、面容与真实年龄相差显著），年轻女性患者，可以伴随有月经紊乱，甚至闭经。还可以看到一部分病人，伴随有严重便秘的症状，甚至以便秘为初诊症状。另外还有一部分病人，会出现类似精神、神经官能症的表现，临床上我们曾见到许多以精神性疾病长期误诊误治病例，如：抑郁症、躯体运动性精神障碍等。临床上所见，不乏形成恶液质状态者，而为此险些丧命的病人，文献及网络上可见病亡者。

下图箭头示：肠系膜上动脉与腹主动脉的间隙（十二指肠水平部与升部交接处恰正穿过此间隙）

下图：脾，胃（上提、翻转），十二指肠，胰腺，肠系膜上动脉的解剖示意图。

下图 : 肠系膜上动脉和腹主动脉夹角CTA的立体重建图像。肠系膜上动脉\腹主动脉夹角以及与脊柱的关系。

二．诊断依据

前述病情表现，加之上消化道造影的特征表现（十二指肠水平段扩张、逆行蠕动和笔杆征）即可明确诊断（X光上消化道造影或全消化道造影，是本病的，最主要诊断依据）。

1.下图显示：十二指肠水平段扩张、逆行蠕动和笔杆征，伴随有明显胃下垂及胃内多量储留液

2. 下图: 肠系膜上动脉与腹主动脉夹角过小的典型报告（夹角＜30°）

3. CT检查：CT平扫加增强可见肠系膜上动脉夹角＜30°，十二指肠降部和横部扩张，胃潴留等

三．治疗原则

1.保守治疗：主要是体位治疗配合营养方案，仅适用于早期和轻症的患者，部分中重症的手术前准备过程。饭后俯卧位爬行和无渣（料理机研磨）饮食：症状较轻，或者早期发作的病人可以选择内科保守治疗，同时进行静脉输液，营养支持。饮食要求：高蛋白、高热量、高维生素，流食或半流食，少食多餐。

2.强迫营养治疗 : 患者营养状态极差，近期不能耐受手术的，可给予：a. 鼻咽部留置小肠营养管，通过推注高营养饮食直接到小肠，达到，临时提高营养状态的目的，此治疗后症状不能缓解者应及时进行微创手术。b. 深静脉高营养，此方案确实有效，但费用较高。

3.屈氏韧带松解术：通过改变十二指肠相对于动脉夹角的位置，以达到从十二指肠外部，减轻压力的目的。治疗效果不一。

4.微创外科手术治疗：本病一经确认即应尽早手术治疗。根据病情程度分期，选择不同的微创捷径手术方法，可以达到从根原解除此病的目的, 疗效确切持久 , 手术创伤很小，失血量极少（可以忽略），恢复比较快 , 而且彻底性好。

下图显示：微创术后一个月腹部手术之手术痕迹

四．我们的治疗经验：

1. 肠系膜上动脉压迫综合征属于临床少见病，许多大医院的临床著名专家医生对于此病也没有正确的认知，常常给病人做了胃镜、CT、磁共振、等等，各方面的高档检查，却想不到，给病人检查“上消化道造影”，更有不认识该病的X光造影特征的放射科医生，对于十二指肠淤滞的"典型三联表现”视而不见，以至于相当多的一部分病人，不能够及时的得到正确诊断，因而，实际临床上患者常常被“精神病或神经病”。长期得不到正确的诊断和治疗，甚至被按照神经官能症长期严重的错误治疗，造成病人的药物性精神病，部分病人甚至长期营养障碍衰竭死亡。有些所谓的“厌食症”病人，也可能是长期减肥，导致的减肥过度至内脏结构性改变或内脏器质性改变，应注意该病的可能，应加强鉴识。

2. 以往该病过分的强调内科保守治疗，大部分病人不能够及时手术治疗，导致一些幼小年轻的病人，长期营养障碍，常常引起青、少年发育不良，女性病人月经紊乱或停经很常见，甚至影响婚姻和生育的状况。

3. 胃肠道慢性功能障碍表现 :此类病人 ,由于多数不能够得到及时的正确诊断，(1)多数最终会伴随有明显的胃无力，表现为明确的胃蠕动无力、排空障碍，严重的可能被诊断为“胃瘫”。(2)再就是十二指肠梗阻近段末端扩张明显，常常超过正常十二指肠直径的两倍以上。因为十二指肠横部与升部交接区受压、不完全梗阻，形成X光片上的“笔杆征”，十二指肠逆蠕动。(3)胃镜检查时，常常可以发现慢性胃炎、糜烂性胃炎和胆汁性反流性胃炎。（4）超声检查可见腹水、胸水、心包积液。

上述这些症状的出现 ,提示术后恢复过程可能不平顺 ,手术以后常常需要更多的功能恢复时间。

本病是由于内脏器官解剖结构异常导致消化管梗阻并诱发一系列胃肠功能障碍而产生的复合病情状态。药物或保守治疗只可能帮助临时缓解改善症状，不可能达到治愈。只有经手术纠正解剖结构异常才有可能达到治愈此病的目的。因此，中重度症状的病人，和，轻度病人保守治疗后三次以上复发者均应该尽早选择微创手术治疗，以减少长期带病生存，给患者生长发育过程带来的体质和精神等等，多方面的、严重、恶劣的损害。同时也可以减少严重无力胃、十二指肠扩张、神经精神等的并发症的发生及其器质性病变带来的损害。我们临床上常见13-16岁女生断经的和少年儿童生长发育明显迟滞的情况，儿童少年的家长需要特别警惕。

下图显示：现在女性少见的“搓板骨”、恶液质状态的骷髅面容。曾经“被精神病”和“被神经官能症”的患者