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原创 难治性癌痛治疗——胰腺癌、肝癌、胃癌等上腹部癌性疼痛

张云霄 主治医师 北京肿瘤医院 麻醉科
2020-02-27 107人已读
张云霄 主治医师
北京肿瘤医院

一、胰腺癌、肝癌、胃癌晚期疼痛有共同的特点:

1、都属于内脏痛,相对于躯体痛,内脏痛大多表现为:
1)深部钝痛、定位模糊;
2)伴有强烈的自主神经反射,如面 色苍白、大量出汗、恶心呕吐、心率血压改变等;
3)伴有强烈的情绪反应,如焦虑、恐惧甚至是濒死感;
4)严重的内脏痛可使患者体位受限,不能平卧,喜欢屈曲侧卧、蹲或跪卧位,行走时弯腰,不能挺直身体。

2、都位于上腹部,受同样的神经——腹腔神经丛及内脏大小神经支配。

二、内脏痛治疗:

内脏痛表现复杂,治疗困难。疾病后期,患者出现体位受限或脏器功能受损时,单纯药物治疗镇痛效果不佳,且便秘、恶心、肠梗堵、腹腔积液等使患者进食、进水日渐困难。

而最近研究表明,这种情况下采用内脏神经段损技术,将支配这些脏器的内脏神经进行阻滞或损毁,会减轻患者疼痛、缓解便秘及肠梗堵、改善生活质量和全身状况,使患者更好的配合放化疗及生活起居。

常用的内脏神经段损技术包括腹腔神经丛阻滞及内脏大小神经阻滞、 上腹下神经丛阻滞和奇神经节阻滞,分别用于缓解上腹部、盆腔和会阴区疼痛。与躯体神经毁损不同,内脏神经损毁不会影响内脏器官的运动能,反而会改善便秘等症状 。在影像技术引导下采用不同的穿刺方法,能提高镇痛效果,增加了治疗的精准度、减少不良反应的发生,使得这些技术广泛开展。

三、上腹部癌痛治疗:

正如前面所说,胰腺癌、肝癌、胃癌等疼痛都源于上腹部,所以腹腔神经丛及内脏大小神经阻滞对它们有很好的效果,在所有神经毁损术中应用最为广泛,特别是对胰腺癌患者,效果显著,接下来我们以胰腺癌为例,介绍腹腔神经丛阻滞。

四、腹腔神经丛毁损术治疗胰腺癌疼痛

1、胰腺癌疼痛特点:
胰腺的神经分布丰富,胰腺癌通过很短的距离就可浸润到神经,所以周围神经丛浸润的发生率较高,为53.5% ~ 100%,神经浸润是胰腺癌患者疼痛发生率高的重要原因。

2、胰腺癌疼痛表现出多种疼痛方式:
1)在肿瘤初期由于胆总管或胰管梗阻,管内压增高,表现为上腹部持续性钝痛或胀痛;
2)如果在梗阻的同时产生胆总管或胰管强烈收缩,患者可出现上腹部阵发性剧烈疼痛;
3)胰腺癌晚期,由于肿直接侵犯腹膜后腹腔神经丛,则呈持续性剧烈疼痛并可牵涉到腰背部,常追使患者终日弯腰前倾、曲跪卧,这是胰腺癌典型的疼痛表现。

3、神经丛阻滞

为缓解解胰腺癌痛,1914年由Kais首次报道腹腔神经丛阻滞技术,至今已有百年历史。这种技术是将药物注射到腹腔神经丛,阻断支配内脏的交感神经,以缓解内脏痛的方法,目前广泛用于缓解胰腺癌或其他恶性肿所致上腹及腰背部疼痛,可使70%-90%的患者获得长期疗效。

4、操作方法:
经典的技术是采用经皮后人路法,借助体表和骨性标志将穿刺针定位于神经从附近,具有CT、超声或超声内镜引导下腔神经丛阻滞,近20年我国有不少学者报道了在不同影像学有一个方法被证明在效果、安全性和成功率方面具有显著优越性。

5、不良反应:
最为常见的是腹泻和血压降低,主要由交感神经阻滞引起

五、其他适应症

腹腔神经丛和内脏大小神经阻滞对肝脏、胆囊、肾上腺、肾脏、食管下段,胃、升结肠,横结肠等部位的癌性疼痛都有效果。

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张云霄 主治医师

北京肿瘤医院 麻醉科

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