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医学科普

膳食纤维与克罗恩病的争议

发表者:赵明利 1327人已读

       2013年Ananthakrishnan AN等在著名医学期刊《Gastroenterology》发表了一篇基于“护士健康研究”的观察,这项前瞻性研究分析170766名女性随访最长达26年的数据。观察人群的炎性肠病的年发病率是克罗恩病 8/10万, 溃疡性结肠炎 10/10万。研究根据膳食纤维的摄入量高低将人群分为人数相同的5组,将膳食纤维摄入量排名前1/5的女性(膳食纤维摄入量中位数是24.3g/天)与排名后1/5的进行比较,发现前者克罗恩病发病率下降约40%(HR 0.59 95%CI 0.39-0.90)。摄入水果来源的膳食纤维可使患病风险降低43%(HR 0.57 95%CI 0.38-0.85),蔬菜来源的膳食纤维有降低克罗恩病发病率的趋势但无统计学差异(HR 0.74 95%CI 0.50-1.07),而谷物、全麦、豆类膳食纤维似乎不改变患病风险。膳食纤维在减少回肠型克罗恩病(HR 0.47 95%CI 0.22-1.00)或回结肠型克罗恩病(HR 0.50 95%CI 0.29-0.86)方面优于结肠型CD(HR 0.62 95%CI 0.38-1.01)。不论膳食纤维摄入总量还是各分类纤维的摄入量都不改变溃疡性结肠炎的患病风险。水果膳食纤维排名前1/5的中位摄入量是6.4g/天,大约相当于2个中等大小的苹果或香蕉(原文如此)。它降低克罗恩病发病率的可能原因是水果纤维含有更多可溶性可发酵纤维,可调节肠道菌群抑制菌群移位,并发酵为SCFA抑制NFkb和促炎因子的转录。蔬菜中某些成分可活化芳烃受体,调节对肠道外在抗原的免疫反应。       该研究作为首个前瞻性大样本的长期观察,在炎性肠病与膳食纤维的关联方面提供了重要信息,一经发表便引起了大家的关注。南方医科大学南方医院普外科赵明利
       同期刊发的Kaplan GG地评论认为,既望的回顾性研究存在回忆误差、单次膳食评估可靠性低、样本量小等缺陷,所以既往的研究结果有不少矛盾之处。本研究作为前瞻性的观察,每两年左右进行一次膳食[评估,使用个人医疗信息作为诊断根据,其数据更可靠,其结果具有很高的参考价值。但该文也有一些需注意的地方:首先,该调查发现水果纤维对克罗恩并预防效果好,但多种其它纤维没能进行单独统计,也不能很好区分可溶和不可溶纤维的摄入量。其次,本研究的对象主要是受过良好教育的成年白人女性,其研究结果尚不能直接延伸到不同种族、性别和年龄段。本研究中膳食纤维摄入排前1/5的人群同时也是抽烟较少、体重较轻、较少规律服用阿司匹林的人群,虽然可以通过统计学方法将上述因素的影响剔除,但仍需考虑混杂因素的影响。美国医学会推荐的膳食纤维摄入量是每摄入1000kcal能量同时摄入14g膳食纤维,所以成年女性和男性每天应分别摄入25或38g膳食纤维,但本例中摄入膳食纤维最多的分组也只摄入24g左右,说明大多数女性摄入不够,所以我们该做的首先是教育公众按推荐量摄入膳食纤维。未来的研究还应该关注膳食纤维对克罗恩病和溃疡性结肠炎的不同影响,膳食纤维对不同部位和行为特点(穿透、狭窄)克罗恩病的影响,以及预防克罗恩病所需的膳食纤维用量、时间等的研究。
       Stein AC等对该研究得出的因果关系提出质疑。在克罗恩病从出现最初的症状到明确诊断有较长的时间间隔,年龄越大越如此。由于肠管狭窄的存在,在此期间摄入膳食纤维可能导致症状加重,所以克罗恩病患者会自动减少膳食纤维摄入。本研究中不少炎性肠病患者主要统计其诊断前2~4年的膳食纤维摄入数据,所以有可能将肠道狭窄导致的膳食纤维摄入减少当成了后来诊断克罗恩病的病因。病变的回肠比病变的结肠更细所以对纤维更敏感,这可以解释本研究中膳食纤维对回肠型和回结肠型克罗恩病的影响要大。膳食纤维对溃疡性结肠炎没有影响也可以用溃疡性结肠炎较少发生肠腔狭窄来解释。所以Stein AC等认为文中所说的因果关系不一定成立,且明确反对有CD的风险或已怀疑或诊断CD的给予高纤维膳食。
       Lee YY也认为“缺乏蔬菜水果的高脂高碳水化合物饮食是许多疾病的元凶”已成为不敢逾越的教条。研究中只有部分食物问卷调查清楚记录膳食纤维摄入量,对来源并无可靠统计。女性在做问卷时普遍有高估蔬果摄入,低估肉、奶摄入的倾向。根据膳食纤维摄入量对人群的分组对5%的人可能完全错误。此外,本研究中一些最初认为是炎性肠病的女性后来否定了该诊断,说明女性炎性肠病有过度诊断的可能。Lee等认为目前没有足够的证据说明炎性肠病患者该摄入多少纤维,更无法建议摄入多少蔬菜和水果。
       对于上述观点,原作者进行了回应。对于因果关系的疑问,本研究摄入量不是基于单次调查,而是在数十年内的多次调查。虽然部分数据基于诊断前2~4年,但这个时间已超过克罗恩病出现症状与明确诊断的平均间隔;我们还专门研究了克罗恩病诊断前4~8年的数据,也支持上述结论。此外狭窄在病初只在少部分患者出现,所以因此而自动减少膳食纤维摄入的只是少数。对于Lee等的意见,原作者已在未发表的文献中再次仔细分析了蔬果摄入与CD发病负相关。作为一项前瞻性研究,膳食调查是在诊断CD之前,而且是多次进行膳食评估,所以偏倚即使存在,但组间差异应该可以抵消,不至于夸大蔬果的作用影响研究结论。由于炎性肠病发病率低,我们的研究是前瞻、长期、大样本的,是探讨IBD与环境因素的力证。我们同意对确诊或怀疑小肠狭窄的CD患者宜低渣饮食。但仍需进一步研究膳食纤维的适宜摄入量,膳食纤维与肠道炎症的关系,我们的研究只是关于克罗恩病发病的危险因素,不能用于对怀疑或确诊克罗恩病患者的给出治疗建议。

       结合上面的争论和既往的研究,目前普遍接受的观点包括:可溶性膳食纤维对于维持肠道健康,促进肠道炎症缓解有作用;可溶及不可溶膳食纤维对于一般人群促进肠蠕动、控制体重、降低血胆固醇、降低糖尿病风险等有帮助;合并肠管狭窄的克罗恩病患者使用粗纤维(包括茎叶类蔬菜、全谷类等)可能加重梗阻,应予避免。对于膳食纤维的摄入量,不同指南有所差异,从每摄入1000kcal能量同时摄入14g膳食纤维,到每天40g等。
       我个人比较赞同的是,对于普通的健康人群,每日应摄入250g蔬菜和250g水果(均指鲜重),蔬菜和水果不能相互替代;从临床治疗的经验看,部分克罗恩病患者如果从膳食摄入不可溶纤维确实会加重梗阻症状,而肠内营养制剂里的不可溶纤维已加工成粉末所以对梗阻没有影响,使用含或不含膳食纤维的肠内营养制剂在维持炎症缓解、改善营养状况方面没有明显差别。

Gastroenterology. 2013 Nov;145(5):970-7.
Gastroenterology. 2013 Nov;145(5):925-7.
Gastroenterology. 2014 Apr;146(4):1133.
Gastroenterology. 2014 Apr; 146(4):1133-4.
Gastroenterology. 2014 Apr; 146(4):1134-5.


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发表于:2014-07-20 14:20

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