首页 我的
赵卫东 三甲
赵卫东 副主任医师
上海市东方医院 脊柱外科

88例颈脊髓过伸性损伤的治疗效果分析

赵卫东,李立均,于  彬,吴德升,赵定麟

          (同济大学附属东方医院骨科 200120 上海)

 

  【摘要 目的:探讨手术与非手术治疗在治疗颈椎过伸性损伤中的疗效。方法:对88例颈脊髓过伸性损伤病人进行回顾性分析。其中手术组64例(颈椎前路手术减压术44例,后路减压术20例)。非手术组24例。结果:经过随访观察6~24个月。颈脊髓损伤神功恢复按Frankel分级和ASIA评分标准进行评估。结果显示:两组神经功能均较治疗前有明显改善。手术组比非手术组神经功能恢复好,两组间差异明显;前路手术较后路手术神经功能恢复好。结论:手术治疗在治疗急性颈脊髓过伸性损伤中疗效较好;而前路减压是过伸性颈脊髓损伤首选的治疗方法。上海市东方医院脊柱外科赵卫东

  【关键词颈椎; 过伸性损伤; 手术治疗

 Treatment of cervical spinal cord whiplash injuries-88 cases analysis 

AbstractObjective: To evaluate the efficacy of operation and non-operation for whiplash injuries of cervical spinal cord. Methods: 88 cases of whiplash injuries of cervical spinal cord  treated in our department were followed up and analyzed retrospectively. According to the ways of treatment, there were 24 cases treated with non-operation and 64 cases treated with operation. There were 44 cases via anterior approach and 20 cases via posterior approach. Their therapeutic effects were compared respectively. Results: After follow-ups for 6 to 24 months, preoperative and postoperative Frankel classifications and ASIA (American Spinal Injury Association)grades were compared between the 3 groups. It was found that neural function improved significantly in both operation and non-operation groups. The operation group had significantly better outcome in neural function than the non-operation. The anterior approach group had significantly better outcome in neural function than the posterior approach group(P<0.05). Conclusions: The result of operation was superior to non-operation treatment. Anterior approach is the preferred consideration to treat whiplash injuries of cervical spinal cord.

  【Key words】Cervical spine; Whiplash injuries; Surgery

 

颈椎过伸性损伤综合征(cervical whiplash syndrom,CWS),又称挥鞭样损伤或鞭索综合征,最早由Crowe于1928年命名。自40年代车辆作为代步交通工具以来变得较为常见,约占颈椎损伤的13%~26%。其受伤原因多见于交通事故、跌倒和高处坠落等,头面部撞击障碍物产生过伸性暴力, 直接遭受打击者少见。但常因X线显示骨性颈椎损伤轻微或缺如以及经验的限制被漏诊或误诊为颅脑伤、中风等。近年来随着MRI等的广泛应用,诊断水平的提高,采取手术治疗的病例越来越多。本文对我院近年收治的颈椎过伸伤病例治疗后进行回顾性分析。

 

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

__________________________________

作者简介:赵卫东 男(1971-),主治医师,研究方向:脊柱外科  电话:021-58775260 E-mail:zhaospine@hotmail.com

自2001年1月至2006年2月收治的88例颈椎过伸性损伤患者,其中男56例,女32例;年龄32~78岁,平

均58.3岁。其中车祸37例,摔倒18例,砸伤14例, 坠落伤11,其他8例。损伤部位见表1。脊髓损伤Frankle分级:A级13例,B级19例,C级31例,D级25例,E级0例,并对病例进行ASIA评分。所有病例均行X线及MRI检查,X片显示椎体前缘撕脱骨折5例,小关节骨折脱位6例,椎体骨折4例,MRI显示脊髓水肿反应33例,椎间盘损伤及突出42例,前纵韧带撕裂8例,后纵韧带撕裂6例,椎前血肿或水肿21例,脊髓受压27例,棘上韧带撕裂4例,脊髓部分或完全性横断1例。

 

 

表1 损伤部位及原因

 

 

 

部位

坠落

砸伤

摔倒

车祸

其他

合计`

C1

0

1

0

0

0

1

C2

0

2

0

2

0

4

C3

1

1

1

5

1

9

C4

3

4

2

8

3

20

C5

4

0

8

7

2

21

C6

0

3

3

5

0

11

C7

0

0

1

2

0

3

无改变

3

3

3

8

2

19

合计

11

14

18

37

8

88

1.2 方法

颈脊髓损伤程度临床评价:所有病人均于入院时即进行早期神经系统检查,用Frankle分级记录检查结果,同时进行ASIA评分。随访6~24个月,并以 Frankle分级及ASIA评分作为脊髓损伤程度判定结果。

治疗方法:常规保守治疗方法治疗24例(27.3% ) 。手术治疗64例( 72.7% ) 。手术方法:前路减压44例( 50% ) , 后路减压20例(22.7% ).

观察及统计指标:按Frankle分级随访观察脊髓损伤神经功能恢复情况。对所得各项参数指标进行正态性检验,对治疗前后的各参数值分别作配对样本t检验,进行比较,操作均在SAS Ver6.12环境下运行。

2 结果

术后获得完整随访病例88例,随访6-24个月,平均13.8个月(13.8±7.5)。几乎所有患者神经功能均有不同程度改善。病人恢复情况见表2表3。

 

表2  88例颈椎过伸伤的治疗效果

 

 

 

治疗方式

Frankle分级

A

B

C

D

E

 

治疗前

3

19

36

30

0

非手术

A(0)

 

 

 

 

 

 

B(0)

 

 

 

 

 

 

C(9)

 

 

3

3

3

 

D(15)

 

 

 

7

8

 

E(0)

 

 

 

 

 

前路

A(2)

1

1

 

 

 

 

B(14)

 

 

2

2

10

 

C(19)

 

 

 

8

11

 

D(9)

 

 

 

5

4

 

E(0)

 

 

 

 

 

后路

A(1)

 

1

 

 

 

 

B(5)

 

 

1

3

1

 

C(8)

 

 

 

6

2

 

D(6)

 

 

 

2

4

 

E(0)

 

 

 

 

 

注:三组病例的治疗后Frank分级较治疗前均有提高,且手术组(前、后路)手术前后有显著性差异(P<0.05),非手术组治疗前后无显著差异(P<0.05)。各组间比较,分数增加前路组>后路组>非手术组,且有显著性差异(P<0.05)。

 

表3  3种治疗方法治疗88例颈椎过伸伤的ASIA评分结果

治疗方法

 

治疗前

 

治疗后

非手术

 

48.4±18.5

 

60.2±20.6

前路

 

41.3±20.7

 

67.7±21.1

后路

 

45.1±18,7

 

63.5±20.4

注:三组相比ASIA评分增加值有明显提高(P<0.05)各组间

相比,前路组较后路组评分增加有显著差异(P<0.05),后

路组较非手术组评分增加有显著差异(P<0.05)。

3 讨论

    颈椎过伸性损伤的发病机理

颈椎管前后径比胸腰小,而颈椎体积最大,颈椎屈伸活动幅度相对最大,所以过伸损伤只发生在颈椎。Penning认为在过伸伤中上颈椎的损伤较多见,但Panjabi等认为过伸伤以发生在下颈椎为多,只有在极高速发生时受伤节段才会略有上移[1]。传统观点认为过伸伤是车辆追尾等造成的颈部过伸引起的,在颈部最大过伸时发生。Panjabi 等通过利用新鲜人体颈椎构建过伸伤模型,认为损伤机制在于损伤早期颈椎S形曲线(下颈椎的过伸和上颈椎的屈曲)的形成,这是在损伤发生的早期阶段在颈椎达到最大伸展之前[1]。颈椎的原发病变是引起过伸性颈椎损伤的基础。中青年人常见的是发育性椎管狭窄[2],Ito等[3]研究也证实颈椎管狭窄在过伸伤中更易损伤颈髓。老年人常见的是颈椎病,其他原发病包括后纵韧带骨化、椎体分割不全或椎间僵硬、椎体间不稳、颈椎过度前凸等。颈椎原发病变,使椎管储备间隙减少,在颈椎过伸时,椎管内径进一步减少,脊髓变短变粗,前后致压因素共同作用,引起脊髓损伤。在急刹车或各种事故中,颈椎过度伸屈、倾斜,后纵韧带和椎间盘后部纤维环松弛后突对颈髓前方形成压迫,颈椎过伸时相邻椎板距离极度缩小,松弛的黄韧带增厚并折叠向前嵌入椎管,导致颈髓后方致压,关节囊和韧带松弛致上位椎体于颈后伸时可产生向后移位,同时下位椎体亦相对前移,使上位椎体后下缘与下位椎骨椎板前缘几乎处于同一水平,两点间的距离即对角径可比平时减小1~2 mm,产生“剪刀机制”脊髓损伤[4]

    颈椎过伸性损伤的治疗选择

过伸性损伤的致伤机制复杂,在治疗上应综合分析患者年龄、颈椎退变程度、有无椎管狭窄,尤其是有无骨赘致压、椎间盘突出等因素。许多治疗方法已经用于治疗颈椎过伸伤患者。非手术治疗主要包括:热疗和冷疗,颈围制动,超声治疗,牵引,按摩,积极活动锻炼,脉冲电磁疗,多元康复训练等。本组病例人院后均予颈托临时固定,继而颅骨牵引维持,同时应用消除脊髓水肿的药物配合治疗。根据影响学资料及临床评价,采取非手术治疗的18个病例予以颅骨牵引维持两周后,头颈胸石膏或颌胸石膏固定3月。根据随访结果,非手术治疗的病例神经功能有所恢复,但统计分析显示与治疗前相比无显著差异。

随着对颈椎过伸性损伤机制研究的深入和MRI的广泛应用,越来越多的学者倾向于手术治疗[5]。临床有脊髓及神经根损伤的表现或进行性加重,颈椎明显不稳,MRI提示有前纵韧带断裂、椎间盘突出、黄韧带皱褶使颈髓明显受压、肿胀、信号异常,或伴有颈椎管狭窄者,应积极手术治疗。手术的目的是解除压迫和减缓脊髓的继发性损害,并重建颈椎的稳定性。

目前手术治疗主要分为前路治疗及后路治疗。对于以脊髓前方为主的压迫,如单个或少数节段宜实行前路减压,减压后减压部位给予植骨融合,同时进行内固定。 颈椎前路减压结构重建手术具有直接解除压迫、对颈椎稳定结构破坏较少、可有效改善颈椎曲度等优点,被迅速而广泛地运用于临床。本组64例手术病例中44例行颈椎前路减压手术,根据压迫节段的多少可采用单节段椎间盘切除减压、椎体次全切除减压或多个椎体的次全切除减压。植骨可用自体髂骨或钛网,应用钢板可增加术后的即刻稳定性,有利于患者早期功能锻炼(图1)。本组所有病例都取得了手术成功,神经功能从Frankle分级及ASIA评分看都得到明显改善。颈后路手术治疗可以扩大椎管的容积,在3个以上节段间盘突出、多节段后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、发育性椎管狭窄的治疗上有优势[6]。本组20例采取颈后路手术的患者,包括了多节段椎间盘突出、后韧带骨化、极度椎管狭窄以及附件骨折等。术后也取得了较好的疗效,神经功能有明显改善(图2)。但后路手术为间接恢复椎体高度和稳定性,且对脊髓和神经根的激惹较多,在维持稳定性和直接解除致压物方面不如前路手术[7]。本组患者中,后路手术组术后神经症状也有明显改善,但ASIA评分增加值较前路小,前路手术病例较后路手术病例取得了更满意的疗效,且在统计学上有显著差(P<0.05)。

   

               A                         B                   C    

图1 患者 男性 46岁,车祸外伤致四肢不全瘫 。A图颈椎MRI示C34 C45 C56处颈髓受压,T2脊髓高信号。B图颈椎侧位X线示颈椎生理曲度消失。C图X线示颈椎前路减压内固定术后侧位片。

        

   A                  B                  C                 D

图2  患者 女性 56岁头部外伤后致四肢不全瘫 。A图颈椎矢状位CT示C4—T2后纵韧带骨化。B图颈椎MRI示C5—T2颈椎管狭窄,后纵韧带骨化,颈髓受压。C图为颈椎后路减压手术术后侧位片,D图为颈椎后路减压手术术后正位片。

    综上所述,对于颈椎过伸性损伤,积极的保守治疗和手术治疗在神经功能的恢复上均有效果。手术治疗组疗效与非手术治疗组存在非常显著差异。

参考文献

 

[1]             Kaneoka K, Ono K, Inami S, et al. Motion analysis of cervical vertebrae during whiplash loading[J]. Spine, 1999,24(6):763–770.

[2]             Garcia T, Ravani B. A biomechanical evaluation of whiplash usinga multi-body dynamic model[J]. J Bilmech Eng, 2003, 125(2): 254-65.

[3]             Ito S, Panjabi MM, Ivancic PC, et al. Spinal canal narrowing during simulated whiplash[J]. Spine, 2004, 29(12):1330-9.

[4]             贾连顺宋滇文。颈椎动态变化与过伸性脊髓损伤。中国矫形外科杂志2006,18。

[5]             田纪伟袁文。颈椎过伸性损伤的手术方式探讨。中华医学杂志2006,27。

[6]             Kopczynski S, Derenda M, Kowaline I, et al. Surgical treatment after cervical spine and spinal cord injuries of C3-7 level. Neurochir pol, 2002, 36: 669-682..

[7]             Stemper BD, Yoganandan N, Pintar FA, et al. Development of extension kinematic corridors to validate a head/neck finite moder. Bioned S ci Instrum, 2001, 37: 239-244.

 

赵卫东
赵卫东 副主任医师
上海市东方医院 脊柱外科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开