腹腔镜直肠癌手术

腹腔镜技术的应用范围越来越广泛，腹腔镜结直肠手术已在国内外广泛开展。对于低位直肠癌的保肛手术（前切除术），开腹条件下完成该种手术已属较高难度的手术，那么在腹腔镜条件下能否完成此类手术、手术后的效果如何？目前国内研究报道较少。本研究总结上海仁济医院普外科自2005年6月至2008年12月间，对73例低位直肠癌患者施行腹腔镜直肠癌前切除术，现将初步疗效报告如下。

资料与方法

一、临床资料

自2005年6月至2008年12月间，73例低位直肠癌接受腹腔镜前切除手术患者，其中男性43例，女性30例，平均年龄62.34±13.18 岁（27~82岁）；肿瘤下缘距肛缘平均5.97±1.09厘米（2~7厘米），其中<=5厘米16例，<=7厘米57例。入选标准：术前均经结肠镜检查并经活检病理学检查证实直肠癌；盆腔CT或MRI显示肿瘤无明显的周围脏器侵犯，既往无下腹部大手术史，无肠梗阻、肠穿孔等并发症，患者同意接受腹腔镜手术方式。

二、主要手术步骤

术前准备同开腹手术。气管插管，静脉麻醉。手术体位取改良截石位。手术操作基本参照中华医学会外科学分会腔镜与内镜外科学组拟制定的《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南（2006版）》,术中主要注意事项见钟鸣等文献报道。手术结束前经肛门置入Pasma皮管，越过吻合口上方，外接低负压吸引,术后5天拔除。术后三周开始接受FOLFOX4方案化疗。

三、统计学处理

计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，计数资料以率表示。数据使用标准统计软件SPSS13.0行非参数检验法进行统计分析。生存结果采用Kapalan-Meier生存分析。

结 果

期间完成腹腔镜低位直肠癌前切除手术73例，无手术死亡。平均手术时间137.28±43.18分钟（100~300分钟）；手术切除淋巴结平均7.3±4.8个（3~29个）；肿块下缘距远切端距离为2.8±3.6cm（1.5~5cm），下切缘均阴性。术后平均住院15.8±7.2天（8-50天）。术后发生吻合口瘘5例，6.8%；吻合口出血3例，4.1%。术后病理为管状腺癌35例，管状-乳头状腺癌27例，乳头状腺癌8例，粘液性腺癌2例，绒毛状腺瘤癌变1例。TNM分期：Ⅰ期19例；Ⅱ期42 例； Ⅲ期 9例；Ⅳ期3例。

经随访，73例患者中，术后超过半年以上者64例，最长随访时间40个月。64例中，失访5例，随访率92.2%，平均随访时间21（7-40）个月。局部复发4例，6.8%；远处转移7例，11.9%，其中3例术前已存在转移，4例在随访中新发现；切口种植1例，1.7%；死亡5例，死亡率8.5%，其中死于肿瘤相关因素4例（两例局部复发、一例肝转移、一例肝肺转移），死于非肿瘤相关因素1例（脑卒中）。三年总生存率84.4%。

讨 论

虽然开腹手术仍是治疗结直肠癌的主要方法，但是自1991年Jacobs首次报道成功施行腹腔镜微创手术方式切除结肠以来，使得微创技术在结直肠手术中得以运用有了一个里程碑意义的变化，微创技术在结直肠外科领域逐渐开展，腹腔镜结直肠癌手术的围手术期安全性已经得到了多项随机临床试验的论证。其治疗优势包括术中局部解剖结构清晰、出血少，术后疼痛轻、胃肠功能恢复快，出院早以及机体免疫功能更好地保存等方面。虽然腹腔镜技术已成为治疗结直肠良性疾病主要方式，然而运用腹腔镜技术治疗直肠癌过程中，对于根治性问题、戳创口和/或切口种植问题以及局部复发问题的争议和看法一直存在。本研究通过分析和总结近三年来完成的73例腹腔镜低位直肠癌前切除术资料，认为腹腔镜直肠癌前切除术治疗低位直肠癌效果是令人满意的。

一、腹腔镜条件下的根治性问题

低位直肠癌的腹腔镜手术过程同样遵循开腹手术的治疗原则：肿瘤及周围组织的整块切除、操作过程的无瘤技术、彻底的淋巴清扫、全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）、安全和足够的下切缘。

首先，需特别指出的是TME技术。保证足够长度和完整地切除直肠系膜，将减少直肠癌术后局部复发率，是当前治疗直肠癌的金标准。在腹腔镜手术过程中，术者更能做到TME，其理由是:(1)腹腔镜的放大作用，对盆筋膜脏、壁两层之间疏松组织间隙的判断和入路选择更为准确；(2)运用超声刀作锐性切割，能更完整地切除含脏层盆筋膜在内的直肠系膜；(3)腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆内，并可放大局部视野，对盆腔神经丛的识别和保护作用更确切。本研究认为，对于T1、T2期肿瘤，腹腔镜手术完全可以达到根治标准；即使是T3期病例，其中大部分仍可以得到较满意的根治性切除。至于T4期和局部已有广泛浸润者，即使在开腹条件下也无法取得满意的根治效果，而在腹腔镜下完成姑息切除或结肠造瘘术，可以有利于患者术后的较快恢复，提高生活质量，进而更早地接受后续治疗。

其次，腹腔镜技术可以做到无瘤操作。从肠系膜下血管根部进行分离，首先处理血管，再沿结肠系膜与后腹壁之间的间隙进行分离，这种游离方式能减少额外出血和不必要的肿瘤接触。传统的开腹低位直肠癌手术中，为了充分显露术野，术者难免对肿瘤病灶挤压拿捏，而在腹腔镜手术中，气腹扩大了手术空间，操作均通过杠杆式器械完成，多是应用悬吊和牵引肠管的方法显露手术野，几乎不接触肿瘤病灶。因此腹腔镜手术操作过程，完全符合肿瘤根治和无瘤技术的原则。

第三，有前瞻性随机对照研究报道，腹腔镜结直肠手术肠管切除范围和淋巴结切除的数量与开腹手术无统计学差异。国内报道，腹腔镜与开腹的TME手术临床对照研究数据显示，两组无显著性差异。其中腹腔镜手术中，肿块下缘距远切端距离为3.2±3.4cm，清扫淋巴结的总数目为7.0±6.5枚。本组病例下切缘长度2.8±3.6cm，下切缘均为阴性；淋巴结切除数平均为7.3±4.8枚，达到淋巴清扫和肿瘤根治的要求。NCCN指南指出:对于远端直肠癌（距肛缘不足5cm的低位直肠癌），在冰冻病理检查切缘阴性的前提下，远端肠管切除1-2cm亦可接受。本组有1例下切缘1.5cm，并不违背指南。本研究认为腹腔镜手术可以达到与开腹手术同样的切除范围和淋巴结清扫程度。

二、关于腹腔镜手术并发症和复发问题

1.有研究表明，腹腔镜行直肠癌低位前切除术与开腹手术相比,不会增加吻合口漏的发生率。本组发生吻合口漏5例，发生率为6.8%，与报导结果类似。分析5例吻合口漏的发生原因发现，2例可能是吻合口张力较高引起，1例为全身营养状况欠佳造成，还有2例虽然术中观察吻合效果满意，但分别在术后7天、10天时出现吻合口漏。5例均在发现吻合口漏后行横结肠造瘘转流大便，六月后经结肠镜检查证实吻合口愈合后关闭造瘘横结肠。经分析，低位直肠癌前切除手术发生吻合口漏的主要因素是吻合两端的肠管血运是否正常、吻合口有无张力以及全身营养状况好坏等。但在排除上述因素后仍有发生吻合口漏的危险，可能引起的原因是由于低位直肠癌术后的吻合口靠近齿线，是排便反射的高压区。在肠道恢复功能同时，肛门括约肌亦恢复括约功能，吻合口处承受的压力较大，容易造成吻合口崩裂。为降低吻合口压力，本研究在手术结束时通过肛门置入Pasma引流管，并超过吻合口上方，目的是在术后早期引流肠液，肠道恢复功能时减少肛管上方的吻合口压力，保证吻合口愈合。该方法不失为一种较好的防止吻合口漏的手段，将予以进一步的观察和作对比研究。

另外，腹腔镜低位直肠癌前切除手术过程中，不关闭盆底腹膜，一旦发生吻合口漏，盆腔内的感染性炎症可能较快向全腹腔弥散，因此果断、迅速地施行横结肠造瘘或末端回肠造瘘转流粪便，是预防弥漫性腹膜炎发生的积极有效手段。

2.由于手术中采用管状吻合器施行结肠-直肠吻合，吻合口位置很低，在完成吻合器吻合后不再进行肛门排除加固缝合吻，因此难免有些病例会出现吻合口出血，本组3例出现吻合口出血，出血率4.1%，有1例在手术结束当时，发现肛门口鲜血流出，即刻经肛门行吻合口缝合止血；有2例术后12小时以后出现便血，均经静脉运用止血剂后停止。本研究体会是，由于前切除手术的吻合口位置离肛门较近，完成吻合后立即行肛指检查，不但可以了解吻合口完整性，同时可以在第一时间发现有无吻合口出血。一旦肛指检查发现指套残留较多鲜血或经肛门流出鲜血，那么有必要经肛门探查吻合口，及时发现吻合口出血情况并作及时处理。

3.本组73例中仅1例发生穿刺孔和切口种植，种植率1.7%，与美国COST试验研究结果所证实的腹腔镜手术与开腹手术的切口种植率0%~2%无差异。本研究体会是，手术时保持气腹压力平稳（一般在12mmHg），注入CO₂气体流量不易过大（一般在15L/min）。过高的气压容易造成膈肌上抬，对心肺功能造成影响、过大的CO₂气流容易造成细胞在腹腔内飞散；手术结束时保留Trocar，通过Trocar进行缓慢放气；取出肿瘤标本时妥善保护切口，是减少肿瘤细胞在切口和穿刺孔种植的有效方法。

4.本组的局部复发率为6.8%，与文献报道腹腔镜TME局部复发率6%和与Heald报道的开腹TME复发率相似。局部复发加上远处转移的总复发率为18.6%，与Fehciotti等报道的4.6-20%相近。本研究认为，腹腔镜手术只需严格遵循TME及无瘤技术原则，并不会增加局部复发率。

三、关于于腹腔镜手术的生存率问题

Lacy等的一项前瞻性随机临床研究发现，在Ⅰ、Ⅱ期结直肠癌患者，腹腔镜手术组与传统开腹手术组的近、远期无明显差异，而在Ⅲ期病例，腹腔镜手术组的术后五年生存率、或无瘤生存率显著高于传统开腹手术组。本组73例患者中随访时间大于6月者有64例，最长者40个月。经统计，三年总生存率84.4%，结果与国内其他单位报道相近，表明腹腔镜低位直肠癌手术的远期生存结果满意。本研究由于随访时间较短，对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病例的生存期分析尚不完全，有待今后的临床工作中进一步总结。

从本研究的结果可以看出，腹腔镜治疗低位直肠癌是安全可行的。腹腔镜手术在根治性、术后局部复发、生存率方面可以达到传统开腹手术相同效果，并可能取得更加良好的安全性。因此，运用腹腔镜技术完成低位直肠癌前切除术，可以成为治疗直肠癌的首选手术方式。当然也要认识到，虽然腹腔镜手术可以达到开腹手术的目的和效果，但是由于施行腹腔镜手术的病例，术前均经过相对严格的筛选，而且一旦腹腔镜手术中出现任何异常状况和发生困难，中转开腹手术也是保证治疗的主要手段。因此，腹腔镜手术和传统开腹手术并不是相互对立的，而是以根治为最终目的两种手术技术。