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周建伟 三甲
周建伟 副主任医师
北京同仁医院 骨科

X-STOP与减压手术治疗腰椎管狭窄

研究设计:前瞻随机对照研究。

目的:比较对腰椎管狭窄所致的神经源性间歇性跛行患者使用X-STOP(Medtronics Inc., Minneapolis, MN)内植物间接减压和传统减压技术的临床效果。

方法:将符合条件的100例患者纳入研究,随机分为两组:X-Stop组50例,减压手术组50例。入组标准为:伴有1-2个节段的腰椎管狭窄和神经源性间歇性跛行且屈曲位症状可缓解的患者。X-Stop手术操作于局麻下完成。患者的平均年龄为69岁(49-89),男性56例,女性44例。最小硬膜囊横截面积不小于80mm2。随访时间点为术后第6、12和24个月,内容包括治疗意愿和治疗效果。早期疗效评估指标采用Zürich跛行评分(ZCQ),晚期疗效评价包括VAS、SF-36、并发症和再手术情况。首都医科大学附属北京同仁医院骨科周建伟

结果:两组患者的早期疗效和晚期疗效评价指标都获得了明显提高。两组患者术后6、12和24个月的随访结果相似,在各时间点上均无统计学差异。减压手术组中有3例(6%)患者再手术,而X-STOP组再手术者13例(26%)(P = 0.04)。治疗意愿和接受治疗分析结果一致。

结论:对伴神经源性间歇性跛行的椎管狭窄患者,传统减压手术和X-Stop手术都是可行的。两者疗效相近。但X-Stop手术的再手术患者数量较多。其中X-stop组再手术者移除X-STOP后再行传统减压患者的疗效与初次随机进入传统减压组患者的手术疗效相似。

 

X-Stop Versus Decompressive Surgery for LumbarNeurogenic Intermittent Claudication: Randomized Controlled Trial With 2-YearFollow-up.

Spine (Phila Pa 1976). 2013 Aug 1;38(17):1436-42.

 

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【专家解读】

 

腰椎管狭窄症是常见的腰椎退行性变,传统的椎管减压+融合技术是目前治疗腰椎管狭窄的金标准,但以X—Stop、Coflex、Wallis和Diam为代表的棘突间撑开装置(IPD)近年来发展较快,其特点为:1.创伤更小,2.保留运动能力的非融合内固定,3.在提供神经减压和稳定的同时,还可以减少融合相关并发症。本文将100例伴有神经源性间歇性跛行的1-2个节段的腰椎管狭窄症病人随机分为两组,行X-STOP术一组,行传统减压手术一组,随访时间为2年。利用苏黎世跛行评分(ZCQ),VAS评分、SF-36、并发症及再手术情况进行了对照研究,研究结果显示各随访时间点,术后患者随访结果两者无明显差异,但X-STOP组再手术率较高。

 

棘突间撑开装置(IPD)设计理念为撑开病变节段棘突间隙和限制该节段的后伸活动.从而增加相应水平椎管横截面积和椎间孔高度,降低椎间盘和关节突关节负荷。IPD在解决退变性腰椎椎管狭窄症、椎间盘源性腰痛、腰椎小关节综合征、腰椎间盘突出症、腰椎不稳等方面具有一定临床价值。正如该文献报道的一样:其在手术时间,术后效果、术后并发症等方面短期研究结果优势明显。

 

但随着临床应用病例的增多,相关临床研究显示腰椎棘突间装置置入后症状复发及2次手术翻修等不良问题逐渐增多。其他应用相关的并发症亦逐渐被报道,包括棘突应力性骨折、关节突应力性骨折、足下垂、装置移位或破碎和感染等。

该文献提示X-Stop植入后再手术率较行减压术患者再手术率高。对于不同种类的棘突间装置,其生物力学特性不同,适应证也不完全相同。因此,在严格遵循手术适应证的前提下,术者应充分掌握不同腰椎疾患产生的原因和缓解的方式,以选择合适的置入物。目前行腰椎棘突间装置置入常见的错误手术指征为严重的椎管狭窄和脊柱侧凸

 

此外棘突间植入装置并发症的发生与相关的解剖结构有一定关系,术者应明确不适宜行腰椎棘突间装置植入的解剖特点。其中棘突间距离过小、V字型棘突间结构、小关节肥大是不适于装置置入的解剖特征。L5/S1由于骶骨棘突的解剖结构特点和其特殊的生物力学特性亦不适合装置的置入。

 

结合现有的临床应用结果以及国内外文献报道,个人认为IPD装置的临床应用指征有以下几个方面:1.对于伴有神经源性间歇性跛行症状的轻中度腰椎管狭窄的高龄患者。2.腰椎融合术后邻近节段退变,亦是腰椎棘突间稳定装置较为合适的临床适应证之一。3.对于腰椎间盘突出症,特别是巨大型或复发性腰椎间盘突出,腰椎棘突间稳定装置可以有效降低其髓核摘除术后腰背部疼痛的发生率,个人建议可应用于年轻患者巨大型椎间盘突出或复发性椎间盘突出。4.腰椎棘突间稳定装置对腰椎间盘退变的早、中期相关疾患,如“黑间盘”综合征、ModicI型损伤、椎间盘源性腰痛等具有一定的临床治疗价值。5.关于腰椎棘突间稳定术节段数量的选择。大多数文献主张限于2个节段以内。

 

目前腰椎非融合技术呈多样化发展,大多数文献显示其中短期随访结果令人振奋,但缺乏大规模和较高证据级别的研究.腰椎棘突间装置的临床应用长远期疗效尚无明确的结论,该文也为脊柱外科医师应用IPD提了个醒。

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周建伟
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