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胸椎旁入路病灶清除植骨椎弓根内固定治疗胸椎结核

发表者:郑琦 1683人已读

胸椎旁入路病灶清除植骨椎弓根内固定治疗胸椎结核

杭州市红十字会医院

郑琦  应小樟  石仕元  汪翼凡 胡德新 杭州市红十字会医院骨伤科郑琦

[摘要]目的:探讨后方入路经椎旁病灶清除、植骨、椎弓根钉内固定技术治疗胸椎结核的疗效。方法:对56例胸椎结核患者采用后方入路经椎旁病灶清除植骨椎弓根钉内固定术,术后定期随访,观察近、远期疗效。结果:所有切口一期愈合,全部病例植骨骨性融合,神经损害恢复,畸形有不同程度纠正,结核无局部复发。结论:后方入路经椎旁病灶清除植骨椎弓根钉内固定术是治疗胸椎结核较为简便、有效、安全的方法.

[关键词] 胸椎结核 手术入路 内固定

近年来,脊柱结核的发病率逐渐增加,发病率居肺外结核的首位,各节段患病率不等,而胸椎最多占40.57%。由于脊柱结核可引起骨质破坏、脊柱畸形, 甚至截瘫,其治疗困难。我科2009.12012.12临床应用一期改良胸椎旁入路病灶彻底清除椎弓根内固定治疗胸椎结核, 取得满意效果, 现报告如下。

1临床资料

本组共56 例,男31例,女25 例;年龄1983岁平均52.8岁。病程433 个月,平均9.6 个月。均临床表现为:腰背痛、乏力、贫血、潮热、盗汗及脊髓神经根受压症状。病变节段:T34  6 例,T58 21 例,T9~12 29 例。其中累及2 个椎体36例,3 个椎体16例,4 个椎体4例,6例有窦道形成。脊柱后凸畸形角度(Cobb )平均34°,脊髓损害按Frankel 分级,B 9例,C 25例,D 22 例。实验室检查:血沉45126 mm/h,平均50 mm/h。经X线摄片,CT/MRI扫描等影像学表现:椎体严重破坏、塌陷、椎间隙变窄,椎旁或腰大肌寒性脓肿形成椎体后凸畸形及脊髓受压,术后经病理确诊。

2 治疗方法

2.1 抗痨治疗 严格卧硬板床休息,加强营养支持,指导患者心肺和肢体功能训练。常规结核化疗24周,以异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇四联抗痨[1]链霉素过敏或抗痨治疗过程中出现不耐受情况者,采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗痨。严密观察结核中毒症状和血沉改变,以中毒症状减轻、血沉下降至60 mm/h以下为最佳手术时机。     

2.2 手术方法 采用全麻插管麻醉,患者取俯卧位。以病变椎体为中心做后正中切口,切开两侧腰背筋膜,剥离椎旁肌显露两侧椎板、关节突关节与横突。根据病灶范围置入椎弓根钉内固定,通过内固定系统撑开复位矫正畸形。缝合腰背筋膜,但不缝合皮肤。行病灶清除术:据影像学结果,从病变严重的一侧进入,游离皮下组织,从最长肌外侧分离进入,剥离准备切除的肋骨,切除肋骨约6-200px,切除病灶椎体横突基部,紧贴椎旁骨膜下剥离,向前方进入脓肿区。用骨刀、刮匙彻底清除脓液、干酪样物质,死骨、坏死的椎间盘组织及结核肉芽组织。如果上下椎间盘有破坏则应显露相应的神经根及血管并牵开,将椎体前缘及破坏的椎间盘切除,同时可清除椎体中央的病灶。若病灶位于椎体后缘压迫硬膜囊较重,可将破坏的椎弓根凿开或用椎板咬骨钳咬除减压至椎管。用双氧水、生理盐水反复交替冲洗,最后用异烟肼盐水局部浸泡。取髂骨植骨,若肋骨较粗大或病灶骨缺损范围较小,可用肋骨植骨。植骨前用链霉素棉胶海绵填塞。伤口内置负压引流管。常规缝合切口。

2.3 术后处理

术后根据引流情况,一般4872h则可拔除引流管,继续抗结核治疗共12~18月,抗菌素使用2~3d,拔管后根据病人,通常1周后可佩戴胸腰支具下地活动。定期复查,如植骨融合,则可解除支具。在整个抗结核治疗过程中每个月定期复查血常规、血沉、肝肾功能,3个月复查X线片及椎体CT、MRI。

3 结果 本组共56 ,手术时间2.5~4.5 h,平均为3.4 h。术中出血400~1 200 mL,平均540 mL。矫正脊柱后凸畸形Cobb 19~31.5̊,平均25.5̊。全部获随访,术后随访15 个月~36 月,平均23.6月。随访期间丢失1.5̊。56例均一期愈合,无复发,X 线、CT片显示骨性愈合,融合时间3~7月,平均融合时间为4.6个月。所有患者瘫痪均恢复。Frankel 神经功能达E 级。

4 讨论

4.1 脊柱结核手术适应证及手术时机选择是治疗脊柱结核前提条件。通常脊柱结核术前应行2~4 周正规抗结核药物治疗,待患者结核中毒症状明显减轻,血红蛋白>10 g/L,红细胞沉降率<60 mm/h;但合并巨大寒性脓肿的患者,虽经术前正规化疗,但红细胞沉降率很难降至60 mm/h 以下。对于合并明显的脊髓神经症状甚至出现截瘫且化疗无效的患者,应尽早进行脊柱结核的手术治疗[2]。在本组病例中我们有16例患者椎旁脓肿较大,5例截瘫严重病例,血沉均未达到60 mm/h,我们即行手术治疗,术后均未出现窦道形成、结核扩散及其他并发症。所以我们认为血沉<60 mm/h并非手术的必须条件,对于巨大脓肿、截瘫较重的病人经正规抗痨,中毒症状减轻,血沉有下降就可行手术治疗。

4.2脊柱结核手术治疗的目的是彻底清除病灶、解除脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建脊柱稳定[3-4]。彻底清除结核性病灶是脊柱结核手术治疗的目的之一,是治愈脊柱结核、减少复发的基础,也是使用内固定的安全保证。我们认同瞿东滨[5]相对彻底的理念。我们切除部分肋骨、肋横关节、从病椎旁直接进入病变部位,直视下在将脓液、死骨、结核性肉芽组织和干酪样坏死物质利用刮、切、咬、凿、冲等技术彻底清除掉,切除影响植骨床面部分,尽量保留健康骨,对于植骨床面上的局限性破坏,我们用刮除法,植骨时保留健康和亚健康组织。病灶清除后,经导尿管沿窦道深入用双氧水、生理盐水反复多方向加压冲洗,最后用异烟肼盐水局部浸泡,植骨前用明胶海绵夹带深部放置抗结核药。经过上述处理,可以最大限度的减少患处结核杆菌的数量,同时通过局部冲洗、置药,杀灭残留细菌。4.3脊柱的稳定是治疗脊柱结核成功的关键步骤之一。既往采用的是长期石膏外固定,卧床时间长,并发症多,对脊柱的稳定性也是相对的,达不到坚强内固定的要求,脊柱后凸畸形常会出现或者加重。单纯病灶清除植骨术对脊柱结核后凸畸形矫正不理想,甚至术后加重。为了预防和矫正后凸畸形,减少结核的复发率,提高病变节段的融合率,国内外学者将内固定用于脊柱结核的手术治疗,取得了良好的效果。内固定的应用能够使病变节段在术中即刻获得足够的稳定性,为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境,利于患者自身情况的改善及后续康复治疗[6]。目前脊柱结核的手术方法主要有前路病灶清除植骨内固定,后路固定+前路病灶清除植骨,椎旁入路病灶清除植骨+后路内固定术。前路手术暴露好,可较彻底地进行病灶清除、椎管减压植骨、内固定。但显露范围大,手术创伤大,出血多、风险高、矫正畸形难度大,尤对于多节段脊柱结核,需结扎多支节段血管,影响椎体血供引起植骨不愈合、甚至有导致脊髓缺血可能,且内固定生物力学效应较差。前后路联合手术需要行2个切口,术中需要改变患者体位,而且由于预先已经进行后路固定,前路椎体间植骨则不能有效撑开,因此对后凸畸形等矫正效果差。增加了手术创伤和并发症的发生率,加大了手术风险和患者经济负担。单纯后路手术较前路手术创伤小,允许长节段固定,且后路固定技术相对简单,术后并发症少。但对多节段椎体结核的病灶清除效果局限,增加了结核复发的风险,对脊髓前方受压病例减压难彻底;

我们采用椎旁入路病灶清除植骨+后路内固定术。后路椎弓根螺钉系统内固定,通过三柱固定能使脊柱达到即刻稳定,能提供坚强固定,增加脊柱稳定性。有利维持或提高脊柱后、侧凸畸形的矫正率,防止植骨块骨折、滑脱、塌陷及吸收,促进病灶愈合[7][8]。入路解剖结构简单简单,无重要的血管神经,切口不大,损伤较小,不易损伤胸腹腔重要脏器,因结核本身形成脓肿易将韧带、筋膜及骨膜与椎体分离,所以很容易剥离,不易伤及椎前动静脉,出血比较少。本组病例的平均失血量约540ml,较其他文献的报道要少。手术可以广泛进行附件及椎管减压,有利于彻底清除前方病灶,为矫正后凸畸形提供了切实可行的手段。椎体结核的骨质破坏主要在前柱椎体,可以根据破坏情况,行病椎置钉,可以减少椎体血管的结扎,减少脊椎血运的破坏。椎弓根螺钉固定生物力学性能佳,可实现短节段固定,在坚强固定的同时,最大限度地保留了脊柱的活动功能。内固定置于脊柱后路,安全性更高。本组病例所有病例均骨性愈合,无螺钉拔出、无断钉、断棒情况发生。术后Cobb角丢失1.5̊。另外我后路选正中切口,避免后路弧形切口,对切口皮肤的过度牵拉,肌肉入路从从最长肌外侧分离进入,切除部分肋骨、肋横关节、横突暴露较充分,能够满足病灶彻底切除要求。         

    综上所见,我们采用胸椎结核后路椎弓根螺钉内固定+椎旁入路病灶清除植骨融合术,其手术入路较简单,损伤较小,暴露充分,病灶清除彻底,内固定牢固,是治疗胸椎结核较为简便、有效、安全的方法。

 

参考文献

[1] 金大地. 现代脊柱外科手术学[M]. 北京:人民军医出版社,2001:329-337.

[2] 罗卓荆,马宏庆,陶惠人,等. 全国脊柱结核治疗专题座谈会纪要[J].中华骨科杂志,2001,27(9):106-108.

[3]FARAI A A .Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83(3):463-464

[4]MOON M S, MOON J L, MOON Y W, et al. Potts paraplegia in patients with severely deformed dorsal or dorsolumbar spines: treatment and prognosis[J]Spinal cord,2003,41(3):164-171.

[5]翟东滨,金大地.正确认识脊柱结核病灶清除术[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,18( 8) : 565 - 567

[6]金大地.脊柱结核治疗若干问题探讨.脊柱外科杂志[J2005,3(3):186-188.

[7] Jin DQu DChen Jet al. One-stage anterior interbody auto-grafting

and insteumentation in primary surgical management of thoracolumbar

spinal tub erculosis[J]. Eur Spine J2004132):114-121.

[8]王锡阳,魏纬强,李伟伟,等. 一期后路病灶清除植骨融合内固定治

疗胸腰椎结核[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2009,19(11):813-817.

 

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发表于:2014-07-06 21:35

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    游** 2015-05-12

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