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卓长华 副主任医师 福建省肿瘤医院 胃肠肿瘤外科

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卓长华 副主任医师
福建省肿瘤医院 胃肠肿瘤外科

腹膜转移性结直肠癌多学科治疗

发表于 2017-01-12
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近期Jan Franko及其同事在Lancet Oncol上表了ARCAD研究结果。研究结果显示,腹膜转移性结肠癌患者的OS显著短于腹膜外转移性结肠癌患者。而对于多发转移患者,转移灶的数量和涉及腹膜转移均导致不良预后。肠癌转移灶数量及转移部位,尤其是腹膜转移引起患者预后的异质性。福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科卓长华

主要研究

腹膜转移性结直肠癌患者比腹膜外转移性结直肠癌患者生存期低,我们进一步研究转移灶数量和转移部位对接受一线系统化疗患者的影响。

研究纳入1997年至2008年14个三期临床试验中入组前未经治疗的病人,主要关注有明确腹膜转移或者在治疗前做过重点腹膜检查的病人。调整其他关键临床病理因子(年龄、性别、ECOG得分、原发肿瘤部位、先期治疗和BMI)通过多因素COX回归分析模型腹膜转移性肠癌患者的OS和PFS,主要终点事件是发现腹膜转移人群与腹膜外转移病人的OS差别。

主要结果:

10553例病例,9178 (87%)为腹膜外转移性结直肠癌(其中4385只有一个转移灶,4793有两个或以上转移灶),194 (2%)为腹膜转移性结直肠癌,1181 (11%)有腹膜转移合并其他器官转移,这些组别的年龄、种族、靶向治疗的情况大体相似。

女性发生腹膜转移的频率高于腹膜外转移的频率(565 [41%] of 1371 vs 3312 [36%] of 9169 patients; p=0·0003),原发灶位于结肠的发生率(1116 [84%] of 1334 patients vs 5603 [66%]; p<0·0001),状态良好(ecog得分>2)的病人(136 [10%] vs 521 [6%]; p<0·0001)。

BRAF突变的频率,仅出现腹膜转移为8(18%)/44,腹膜转移伴随其他部位转移的阳性率为34 (12%) /289,而腹膜外转移性结肠癌为194 (9%)/2230, p=0·028

相比于那些单独腹膜转移性结肠癌患者,单独腹膜外转移的病人有更好的OS(调整后 HR 0·75, 95% CI 0·63-0·91; p=0·003),腹膜外多发转移患者的OS与腹膜转移相似(调整后HR 1·04, 95% CI 0·86-1·25, p=0.69),腹膜转移合并其他器官转移的OS 与腹膜转移相似(调整后HR 1·10, 95% CI 0·89-1·37, p=0·37)

相比于单纯腹膜转移的患者,腹膜伴随其他部位转移的患者预后更短(调整 HR 1·40; CI 1·14-1·71; p=0·0011).

结语及评论:

8–20%的腹膜转移瘤来源于结直肠,其次是肝癌肺癌。由于缺乏特意性的表征以及影像学检测显示的敏感性非常低,被诊断为腹膜转移性结直肠癌的患者大多属于晚期肠癌。因此,大多数腹膜转移性结直肠癌被当做腹膜外转移性结直肠癌来治疗。

实际上,一部分腹膜转移性结直肠癌被认为可以通过完全肿瘤切除手术结合腹腔灌注热化疗等方法而治愈,进而可部分提高腹膜转移性结直肠癌患者的生存时间。通过这项治疗,对于可视的腹膜结节需完全切除之;而至于那些不可视的隐匿病灶可通过高浓度局部化疗结合可提高化疗疗效的高温(42°C)来治疗。这项的联合治疗是现今唯一可提高结直肠癌肝转移切除术后患者生存时间的方法,16%的结直肠癌肝转移切除术后患者经过治疗后获得了5年无病生存率。因此,这项完全肿瘤切除手术结合腹腔灌注热化疗治疗方法被推荐于选择过的病人(一般健康状况良好和完全性切除的腹膜疾转移瘤患者)。

Jan Franko与其同事报道了通过分析超过1000个接受14个疗程一线化疗的转移性结直肠癌患者的生存时间发现腹膜转移性结直肠癌与腹膜外转移性结直肠癌表现出不同的结果。相比于腹膜外转移性结直肠癌,腹膜转移性结肠癌患者由于生物学和组织学的特殊性以及更低的化疗敏感性,进而预后更差。腹膜转移性结肠癌患者有更高的BRAF突变率以及更多表现为印戒细胞组织学亚型。其他的研究者也注意到这些腹膜转移性结肠癌患者的分子和病理类型。充分理解腹膜转移性结肠癌患者的生物学和组织学对进一步治疗这种疾病是非常必要的。

系统性的化疗对腹膜转移性结肠癌患者的治疗效果并不理想,甚至是时下最流行的靶向治疗效果也不好,临床医生通过各种努力尝试并获得完全手术切除的机会,而患者也需要尽早的大的医疗中心咨询专家,并尽快手术。为了解决这个问题,对于那些切除原发灶腹膜转移风险大的病人进行了一项NCT01226394研究,该研将入组患者随机分为标准治疗组和更加积极治疗组(包括二次探查手术和腹腔灌注热化疗),明年可获取这项研究最早的一批结果。我们可从Jan Franko与其同事的报道的结果中我们学到的第一课是从病人到医疗中心的专家都必须形成共识,腹膜转移性结直肠癌是可以被治疗的。第二课是应该采取与IV期肠癌不同的治疗策略,学术界和制药公司应该开发出针对腹膜转移癌新的治疗方法。

腹腔最主要的治疗优势是很方便进行局部治疗,可使化疗药物聚集于腹腔内。局部药物管理可增加药物浓度,这一点可以显著提高治疗效果。本文中使用的腹腔灌注热化疗是一种腹膜腔内化疗,而且表现出了良好的安全性和耐受性。全身加腹腔的治疗策略可以提高化疗疗效,可以使药物达到那些手术无法切除的区域,进而提高患者的生存。或者,利用免疫治疗可引起患者腹腔的局部免疫反应使患者获益。例如最新开发的抗PD1和抗PD-L1等免疫调控疗法,腹腔灌注这些药物可诱发局部免疫反应,提高全身的细胞毒药物治疗的治疗效果。相似的,腹腔直接灌注抗体可防止免疫检查点治疗和细胞毒治疗导致的免疫原性的细胞死亡,这个治疗方法从未在人体上试验过,可能有潜在获益。

总之,腹膜转移性肠癌生物学行为不同于肠癌转移到其他部位,具有更强的侵袭性,且对化疗并不敏感。但是其中一部分病人是有治疗获益,Jan Franko与其同事的报道估计研究人员开发针对腹膜转移性肠癌的病人进行多学科的治疗方法。


参考文献:

 1 Elias D, Faron M, Iuga BS, et al. Prognostic similarities and diff erences in optimally resected liver metastases and peritoneal metastases from colorectal cancers. Ann Surg 2015; 261: 157–63.

2 Franko J, Shi Q, Meyers J P, et al. Prognosis of patients with peritoneal metastatic colorectal cancer given systemic therapy: an analysis of individual patient data from prospective randomised trials from the Analysis and Research in Cancers of the Digestive System (ARCAD) database[J]. The Lancet Oncology, 2016.

 原文链接:http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(16)30500-9/fulltext

https://www.liangyihui.net/doc/detail?id=34386

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