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赵幸福 三甲
赵幸福 主任医师
无锡市精神卫生中心 精神科

强迫性神经症的心理机制

  强迫症的发病机制的研究有了很大的进展。其发病机制主要为病理心理学假说、生物化学变化、神经影像学和家族遗传学。现对强迫症的心理机制作一阐述。无锡市精神卫生中心精神科赵幸福
1 精神分析学派
弗洛伊德认为强迫症的发生与性压抑有关,强迫心理产生的原因在于患者的理想生活中出现了不能容忍的东西,即在自我面对某一经历感受时,产生的思想或感觉引起了很大痛苦,以至当事人决定忘记这一切。这一切往往与性有关,其防御反应是将这一切压抑下去。强迫症患者的应对方式是将思想与情感分离,然后又将其与不会发生自我矛盾的其他观念联系起来。由于这种错误联系,使该观念变成了强迫思维。强迫观念总是变相的自我谴责,他从压抑中重现出来,往往与某些行为有关。强迫动作是继发的,是成功防御
压抑内容重现的结果。其后认为强迫是退行回到肛欲期的结果,指出自我在防御对抗伊迪帕斯情结的力比多时,只能退行到较早的施虐性的肛门期水平,结果超我变得特别严肃和不友好,自我屈从于超我,通过反向形成表现为富有责任、遗憾和清洁等形式。精神分析推论强迫产生的原因主要是潜意识、前意识、意识三者之间发生了冲突、紊乱所造成的病理现象,是前意识在活动中出现了问题,即前意识无法调控潜意识中的东西,使之产生冲动和失控感,对意识进行干扰而产生的混乱现象。或是自我和超我的冲突造成的。经典的精神分析学派过于强调性的创伤这一观点遭到批判,但认为强迫症起源于精神创伤的观点却越来越受到重视。
2 心理防御机制
Vaillaht提出理智化、压抑、置换、分离和反向形成5种心理防御机制作为神经症的基本机制。其中与强迫症关系较大的是理智化,系用从感情上看来较不强烈的说法来思考本能性的愿望,且不付之于实际行动,但观念留在意识中,而感情却已消失;或为了避免与人发生亲热而对非生物给予过多注意,为避免表达内心感情而去注意外界现实,或为了避免感知整体而去注意无关的细节。他包括分隔、合理化、抵消、仪式性、补偿和魔术性思维,其中分隔是强迫思维的基础。但强迫思维和强迫行动也可以被认为是某种形式的内心置换,且分隔、合理化、抵消与强迫人格具有明显关系。
3 存在主义学说
弗兰克林[3,4]发现了相反努力定律,从现象学角度来说,认为所有的强迫症都有一个相似的形式,往往只是一些琐事缠绕着作为发病的背景。此定律认为人的意识有一种放大器,能使人专注于某些现象而不顾其他。一个母亲在宴会的喧哗声中能听到自己小孩的哭声,这个放大器已经机械化了,也就是说母亲不必静坐在小孩身旁来聆听他的哭声,机械化会自动地把小孩的哭声从各种嘈杂声中拾起并给母亲以警戒。当意识自我想干涉机械化的活动时,结果只会是通畅流利的运动被间断,成为一种不连续的意向,因此,当一
个焦虑万分的人努力把放大器关小些时,只会适得其反,会比以前更加焦虑,产生更严重的强迫症状。弗兰克林认识到神经症是一种不断自我加强的痛苦与恐惧,神经症患者的生命能量却在内心深处被抑制了。健康的生活需要目标,需要有种值得做某件事的感觉,产生精神疾病的原因就是失去了自己想做的事,然后像死水池塘的泛渣一样蔓延开来。因此,认为无意感是存在大量神经症的深层原因。存在主义认为一切心理疾病都是阻碍河流流动的恶果,是生命身体系统的某种阻塞,强迫症更是如此。
4 人本主义学说
马斯洛学说将人的动机构造大致分为3类:①满足身体要求的动机(如温暖、饥饱、爱抚、安全等);②自我和种族保存、生存的动机(如性爱、同情、社会地位、身份和名誉等);③自我发展、创造实现的动机(如个人事业、自我表现、自我创造和体现优越性等)。认为如果第一层次未满足会导致个体产生身心症;如果第二层次动机未满足会导致个体产生人际关系障碍;第三层次未满足会导致个体产生精神疾病。强迫症患者的自我意识和动机非常过敏,并以神经质的过敏作为显著的病理特征。由于过敏和疑虑,因此在人际关系、社交中产生种种不安全感,但对不安全感则采取僵硬的自我防卫、自我封闭的机制。这种防卫机制的僵化又进一步强化了强迫症。强迫症患者正是在不断的自我防御过程中,产生了过多的自我确实性、安全性等问题。
5 行为主义理论
这种理论认为强迫症患者的先占观念是过于关注恐怖性刺激,通过经典条件反射,这些刺激会引起焦虑的特性而获得的。强迫行为就是对这些刺激的逃避或回避行为,这样强迫行为就减轻或防止了焦虑的产生。而强迫动作的持续存在就是患者学习减轻不舒服感觉的过程。Rachman等认为强迫行为常常由某些环境因素引起,当强迫症患者暴露于相应的环境时,会有逐渐增强的不适或焦虑,而其开始强迫行为后常常体会到不适的感觉明显减轻了。
6 认知行为理论
Back认为强迫行为不是由于强迫思维引起,而是取决于患者如何评价强迫思维。他们往往将强迫思维的出现和其内容解释为是一个要对自己或他人造成的伤害负责任的征兆,正是这种认知评价使强迫思维成为一种不必要的体验,成为一种要采取行动的指令,接着就出现了强迫动作,对患者来说可以压抑或抵消强迫思维,减轻了有负责任的感觉,这样焦虑也随之减轻,便逐渐形成了强迫行为,并长期持续存在。Salkovskis(1989)认为正常人群中轻度的“正常强迫思维”很常见,对此人们不会有情绪不佳和应对不良的反应,但对于易感者,即使是“正常的强迫思维”也会引起“对万一造成的伤害负责”的认知评价,且会成为采取行动的命令。这样一来,其不适感和强迫症状很快就达到具有临床意义的严重程度。Rachman提出强迫思维只有当触及当事者的特殊情感时出才会变得异常重要,他说大多数人对于自己不喜欢的侵入性念头、思想可以不在意或忽略,但对有的人,一旦令其感到意义重大,即会产生情绪的变化并固定于此[1]。
许又新[5]教授认为强迫症患者过于不接受自己,甚至苛求自己,这才导致自我强迫与自我反强迫的尖锐冲突。并且认为强迫动作既可以使焦虑减轻,也可以使其加重,而要取决于若干不同的情况和因素。首先,要看原发性强迫症状的性质和痛苦的程度,如果原来并不太痛苦,患者却企图消灭他,强迫动作可能使焦虑加重。其次,如果患者极力用意志控制自己的屈从性动作,那么一开始行动时患者有如释重负之感,然而若动作重复次数太多、欲罢不能,焦虑便又急剧上升。对抗性强迫动作开始总是有效的,多少能减轻些焦虑,对抗效应下降时仍重复下去,焦虑又会上升。再其次,多年的慢性患者整天纠缠在僵化的动作程序之中,可以没有明显的焦虑。再者,患者对别人的强求,成功可以减轻自己的痛苦;反之,对别人强求的失败,自我折磨便要升级。此外,患者的一般心情和欲求水平对此也有重要影响。
强迫症的心理机制有多种,有的强调潜意识,有的更强调意识;有的强调外界环境,有的更强调先天性格;有的强调行为,有的强调认知。每一种心理假说都有其合理的一面,但人的心理极其复杂,强迫症作为一种心理障碍,其心理机制也必将十分复杂。有的强迫症患者可能只有一种原因,有的可能有两种或多种原因;一些强迫症可能仅仅是由于心理因素引起,另一些可能是由于几种机制共同起作用。这就需要我们根据不同的亚型、不同的层面、多维度去建立不同的假说,再根据这些假说去进行前瞻性的验证。


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赵幸福
赵幸福 主任医师
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