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生殖道肿瘤

卵巢癌诊疗常规

发表者:丁丽娟 5290人已读

一、 入院评估

(一) 病史采集要点

1. 现病史:详述起病过程,起病缓急,首发症状(如腹部不适感,月经不调及内分泌功能障碍,腹痛,消瘦)日期,主要症状及其演变过程,已用治疗及其经过。

2. 既往史:注意询问有无脑、肾、心、肺等病史,排除手术禁忌症。宁波大学医学院附属医院妇产科丁丽娟

3. 家族史:重点询问肿瘤的家族史,对有家族史的患者家属要留联系方式并随访。

(二) 体格检查要点

1. 一般检查:注意检查有可能对手术造成影响的其他器官的功能。

2. 腹部检查:是否可以触及包块及包块与周围脏器的关系,移动性浊音,全身淋巴结是否肿大,肝脾是否可及。

3. 妇科检查:双合诊及三合诊

1) 子宫旁肿物:实性或囊实性,形状不规则,活动度较差,直径大于5cm。具备一项,即应注意。

2) 三合诊发现后穹隆结节。

3) 绝经后触及卵巢:绝经三年后仍能触及卵巢,应慎重鉴别是否有卵巢恶性肿瘤。

4) 幼女或青春期发现盆腔肿物。

5) 双侧卵巢肿物:卵巢癌中70%为双侧,良性卵巢肿瘤仅5%

()诊断及鉴别诊断

1. 诊断   

(1) 病史及临床表现

(2) 妇科检查及全身检查

(3) 辅助检查:

超声检查(以阴道彩色多普勒超声诊断最有力)

肿瘤标记物  CA125, A-FPhCG,CEA,及激素(雌激素,睾酮)

CTMRI(核磁共振)

细胞学检查:腹水找到癌细胞

放色免疫显像:

          2.鉴别诊断

(1) 卵巢良性肿瘤

(2) 非肿瘤性腹水:做三合诊检查,注意盆腔或后穹窿有无肿物,结节或乳头状物,非肿瘤性腹水不应触及。

(3) 转移性恶性肿瘤引起的腹水:如Krukenberg瘤或乳腺癌等。应注意既往史及全身检查,如大便潜血,血清肿瘤标记物,必要时作胃镜,乙状结肠镜或肠系造影。

(4) 子宫内膜异位症:盆腔或后穹窿也可触及结节,但多有痛经史而无恶液质,低热,消瘦等。血CA125可升高,有时B超可协助诊断,必要时可做腹腔镜检查。

(5) 生殖器结核:常有低热,消瘦,食欲不振等,但多有不孕及其他部位结核病史,月经过少或闭经。盆腔检查也可触及包块或后穹窿结节,但肿瘤标记物多为阴性。有时可短时间抗结核治疗观察疗效,必要时开腹探查或腹腔镜检查,根据病理结果确定。B超,CTRII可协助诊断。

(6) 其他部位肿瘤转移到卵巢:

二、 术前准备

(一) 目的

1. 尽可能明确肿瘤的分期

2. 发现并处理可能影响治疗的合并症或异常情况

(二) 手术相关检查

1. 血、尿、便常规

2. 血型、便潜血、生化20,电解质,血凝分析(凝血全项)

3. HbsAg,HIV,HCV,康瓦氏反应

4. 胸片,心电图

(三) 肿瘤相关检查:

1. 如可疑有肠管或膀胱的侵犯及远处转移,应作如下检查

(1) 钡灌肠

(2) 纤维结直肠镜检查

(3) 腹部/盆腔CT

2. 肿瘤标记物检查  CA125, A-FPhCG,CEA,及激素(雌激素,睾酮)

3. 如上述检查仍无法确诊,可进行下列检查

(1) MRI(核磁共振)

(2) ECTPET检查

(四) 术前宣教

根据术前检查结果行术前小结,归纳肿瘤的分期,对可能进行肠造瘘或膀胱造瘘的患者进行术前宣教。

(五) 术前肠道准备:

术前三天  停普食

          改少渣饮食

          红霉素 500mg po Bid

          甲硝唑 400mg po Bid

术前一天  停少渣饮食

          改流食

          20%的甘露醇250ml po st

          术日前晚术日晨清洁灌肠

          术日晨禁食水,留置胃管、导尿管

三、 手术治疗:手术是治疗卵巢恶性肿瘤的主要方法,然后根据临床分期及组织学类型等决定是否辅以其他治疗

(一) 分期手术

1. 腹部纵切口

2. 腹水或腹腔冲洗液检查

3. 全面探查上腹部。包括横膈、肝、脾、大网膜、肠管、肠系膜、盆腔腹膜壁层、侧壁及后腹膜及子宫直肠陷窝的检查

4. 手术行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除

(二) 再分期手术  指初次手术范围不够,未进行确定分期,术后亦未化疗,此时再进行的手术为分期手术。

(三) 肿瘤细胞减灭术   尽可能切除原发灶及一切转移瘤

1. 腹部切口要够大

2. 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查

3. 全子宫+双附件切除术+盆腔肿物切除术+阑尾切除术+肠切除吻合术(或造口术)

肿瘤细胞减灭术的分类:

1. 满意的肿瘤细胞减灭术:残余癌灶直径<2cm

2. 不满意的肿瘤细胞减灭术:残余癌灶直径>2cm

3. 中间性肿瘤细胞减灭术:对于估计手术难以切除的病例,现行化疗,一般不超过4个疗程,再行肿瘤细胞减灭术

4. 再次肿瘤细胞减灭术:对残余癌或复发癌的手术,但须有效的二线化疗。

5. 保守性手术:保留生育功能的手术,切除一侧附件

6. 二次探查术:指满意的肿瘤细胞减灭术后,经过6个疗程以上的化疗,临床及各项检查均未发现复发,再次剖腹探查的手术。

四、 术后观察

(一) 病情观察

1. 血压、脉搏、体温、呼吸等生命体征的变化

2. 出入量情况,尤其是引流量的变化

3. 肠功能的恢复情况

4. 腹部伤口的愈合情况,一旦发生感染应敞开引流

5. 血常规、电解质、生化定期检查

6. 必要时行动脉血气分析

(二) 并发症的处理

对症治疗

五、 辅助治疗

化疗

(一) 适应症

1. 上皮性卵巢癌:除Ⅰa期外均应进行,更是晚期卵巢癌的重要治疗方法。早期癌化疗指征:

(1) 无精确分期

(2) 透明细胞癌

(3) 肿瘤为中、低分化

(4) 肿瘤与盆腔粘连

2. 性索间质肿瘤:Ⅰa期以上术后均应化疗

3. 恶性生殖细胞肿瘤:除Ⅰ期外其他术后均应进行化疗

(二) 途径:有静脉、动脉插管及腹腔给药等途径。给药个体化。

(三) 常用化疗方案

1. 卵巢上皮性癌

1)  CAP方案:顺铂(P)、阿霉素(A)、环磷酰胺(C)联合化疗

化疗前晚水化:

5%葡萄糖盐水 2000ml

15%氯化钾    10ml      静滴水化,化疗前夜8pm

VitC    2g         化疗当日 8am

化疗当日

20%的甘露醇  125ml      静滴,30分钟内滴完

5%葡萄糖     500ml      静滴

速尿       20mg     静脉小壶

枢复宁         8mg      静脉小壶,化疗前15分钟

氟美松         10mg     静脉小壶,化疗前15分钟

5%葡萄糖      60 ml

阿霉素     50mg/m2    静滴

0.9%生理盐水  50 ml/ m2

  环磷酰胺     500mg/m2    静滴

5%葡萄糖盐水  500 ml

15%氯化钾    10ml      静滴

VitC    2g   

0.9%生理盐水  2000 ml

顺铂    70--75 mg/m2  腹腔滴入

       心电监护4小时

(2)TP化疗方案:  泰素(T)、顺铂(P)联合化疗

化疗前夜给药:氟美松  9pm3am各口服26

化疗当日:

5%葡萄糖     500ml         静滴

雷尼替丁      50mg

苯海拉明      50mg          静脉小壶,分别于化疗前15

枢复宁         8mg           分钟 

氟美松         10mg

0.9%生理盐水   500ml

泰素     135 mg--175 mg/m2     静滴,3小时滴完

5%葡萄糖盐水  500 ml       静滴

0.9%生理盐水   2000ml

顺铂    70--75 mg/m2  腹腔滴入,与泰素间隔一小时给药

心电监护4小时

(4) TC方案 :泰素(T)、卡铂联合化疗

TP方案中顺铂(P)换为卡铂(C),其余给药方案同TP方案

0.9%生理盐水   2000ml

     卡铂                腹腔滴入,与泰素间隔一小时给药

*卡铂剂量按肌苷清除率计算

2. 非上皮性卵巢肿瘤

(1) BEP方案:顺铂(P)、足叶乙甙(VP—16 E)、博莱霉素(B)联合化疗

化疗前夜水化 

5%葡萄糖盐水 2000ml

15%氯化钾    10ml      静滴水化,化疗前夜8pm

VitC    2g         化疗当日 8am

        第一日:

20%的甘露醇  125ml      静滴,30分钟内滴完

5%葡萄糖     500ml      静滴

速尿       20mg     静脉小壶

枢复宁         8mg      静脉小壶,化疗前15分钟

氟美松         10mg     静脉小壶,化疗前15分钟

0.9%生理盐水   20ml

   博莱霉素    15 mg    静注 (30分钟推入)

0.9%生理盐水  400 ml /100 mg  

  VP—16        100 mg/ m2    静滴

5%葡萄糖盐水  500 ml

15%氯化钾    10ml       静滴

VitC    2g   

0.9%生理盐水  2000 ml

顺铂    70--100 mg/m2  腹腔滴入

第二日:

5%葡萄糖盐水  500 ml

15%氯化钾    10ml       静滴

VitC    2g   

0.9%生理盐水  400 ml /100 mg  

  VP—16        100 mg/ m2    静滴

0.9%生理盐水   20ml

        博莱霉素    15 mg    静注 (30分钟推入)

5%葡萄糖盐水  500 ml

15%氯化钾    10ml       静滴

VitC    2g   

第三日:

5%葡萄糖盐水  500 ml

15%氯化钾    10ml       静滴

VitC    2g   

0.9%生理盐水   20ml

        博莱霉素    15 mg    静注 (30分钟推入)

5%葡萄糖盐水  500 ml

15%氯化钾    10ml       静滴

VitC    2g   

0.9%生理盐水    2000 ml   

  VP—16        100 mg/ m2    腹腔滴入

(2) BVP方案:顺铂(P)、长春新碱(V)、博莱霉素(B)联合化疗

          化疗前夜水化:

5%葡萄糖盐水 2000ml

15%氯化钾    10ml      静滴水化,化疗前夜8pm

VitC    2g         化疗当日 8am

         第一日:

20%的甘露醇  125ml      静滴,30分钟内滴完

5%葡萄糖     500ml      静滴

速尿       20mg     静脉小壶

枢复宁         8mg      静脉小壶,化疗前15分钟

氟美松         10mg     静脉小壶,化疗前15分钟

0.9%生理盐水   20ml

         长春新碱       2mg      静脉小壶

0.9%生理盐水  100 ml /100 mg  

  顺铂       70--100 mg/ m2    静滴

5%葡萄糖盐水  500 ml

15%氯化钾    10ml       静滴

VitC    2g   

第二日:

博莱霉素     20 mg/ m2  肌注

以后每周用博莱霉素1次,不超过12次或总量不超过300mg

(3) VAC方案:长春新碱(V)、更生霉素(A)、环磷酰胺(C)联合化疗

        第一日:

           5%葡萄糖     500 ml

长春新碱     1.5 mg/ m2    静滴,每周一次共12

        第一至五日:

         5%葡萄糖     500 ml

         更生霉素     300—400ug      静滴

  0.9%生理盐水  20 ml

           环磷酰胺    7 mg/kg        静滴

*以上各方案中博莱霉素均可用平阳霉素代替。

放疗

(一) 无性细胞瘤 :对于放疗较敏感,有下列情况可考虑

1. 超过Ⅰa

2. 有淋巴结转移

3. 手术不能切除或切除不彻底

4. 术后复发

5. 对化疗不敏感

       (二)上皮性癌:个别情况可考虑,如脑转移,合并化疗有一定疗效。

六、 随访复查

内容:问诊、体格检查、血常规、肝功能、肿瘤标记物(CA125, A-FPhCG,CEA,及激素)检测,胸片,腹部/盆腔B超,必要时行腹部/盆腔CTECT检查

时间:化疗结束出院后每3个月复查一次持续一年

      一年后每6个月复查一次

       如有异常,应入院再次化疗或手术

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发表于:2010-08-28 17:11

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